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第一單元 緒論

1、婦科第一張方劑是(四烏賊骨-蘆茹丸)，出血(黃帝內(nèi)經(jīng));

2、我國(guó)現(xiàn)在的第一部婦產(chǎn)科專著、最早婦子生理和病理醫(yī)書(經(jīng)效產(chǎn)寶);

3、最早記載異常胎位和糾正胎位手法的書(楊子建《十產(chǎn)論》);

4、最早提倡節(jié)欲、晚婚的書(《褚氏遺書》);

5、開創(chuàng)中醫(yī)產(chǎn)科器械手術(shù)助產(chǎn)的先例(《儒門事親》);

6、我國(guó)最早的女醫(yī)生(淳于意);

7、將產(chǎn)科獨(dú)立分科的朝代是(宋代)。

第二單元 女性生殖系統(tǒng)解剖

一、骨盆

1、骨骼構(gòu)成：骶骨、尾部、左右兩塊髂骨;

2、關(guān)節(jié)：恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)、骶骨關(guān)節(jié);

3、韌帶：骶尾骨與坐骨結(jié)節(jié)之間的骶結(jié)節(jié)韌帶和骶尾骨與坐骨棘之間的骶棘韌帶;

4、平面：入口平面：前后徑11cm;

出口平面，骨盆最大平面，骨盆最小平面(中骨盆平面)――與分娩關(guān)系最密切。橫徑10cm(坐骨棘間距離)。前恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)坐骨棘，后骶骨下端。

5、后矢狀徑：坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)至骶尾關(guān)節(jié)間的距離;

6、骶恥外徑的距離：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至第5腰椎棘突;

7、直結(jié)合徑：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣中點(diǎn)間的距離。

二、內(nèi)外生殖器

(一)子宮及韌帶

1、子宮

(1)組織結(jié)構(gòu)

子宮內(nèi)膜：功能層――有周期變化;

基底層――無(wú)周期變化;

子宮肌層：外層多縱行，內(nèi)層環(huán)行，中層多各方交織;

子宮漿膜層。

(2)子宮頸主要構(gòu)成：結(jié)締組織

子宮頸管――粘膜上皮細(xì)胞呈高柱狀，有脈體;

宮頸陰道部――鱗狀上皮覆蓋;

宮頸癌的好發(fā)部位：宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處;

子宮峽部 上端――解剖學(xué)內(nèi)口;

下端――組織學(xué)內(nèi)口;

(3)陰道：復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞，無(wú)腺體，上寬上窄，前短后長(zhǎng)。

2、韌帶

維持子宮正常位置：子宮4對(duì)韌帶及盆底肌肉，筋膜支托

(1)圓韌帶：起于子宮雙角的前面，輸卵管近端的下方→向前下方達(dá)兩側(cè)骨盆壁。穿過(guò)腹股溝終于大陰唇前端――維持子宮前位的主要韌帶;

(2)闊韌帶：由子宮兩側(cè)開始，達(dá)骨盆壁――子宮動(dòng)靜脈和輸尿管從此基底穿過(guò);

(3)主韌帶：橫行于宮頸兩側(cè)和骨盆側(cè)壁――為固定宮頸位置的重要組織;

(4)宮骶韌帶：從宮頸后面的上側(cè)方，向兩側(cè)繞過(guò)直腸到達(dá)第2、3骶椎前面的筋膜――間接維持子宮前位的韌帶;

(5)骨盆漏斗韌帶(卵巢懸韌帶)：卵巢功靜脈穿過(guò);

(6)卵巢韌帶(卵巢固有韌帶)：卵巢內(nèi)側(cè)與子宮角間的韌帶

子宮全切并雙附件切除時(shí)，易損傷輸尿管的是(主韌帶、骶骨韌帶、漏斗韌帶、后腹膜)。

(二)輸卵管

全長(zhǎng)8——14cm

由內(nèi)向外：間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部

組織構(gòu)成(外→內(nèi))：漿膜層，平滑肌層，粘膜層。

(三)卵巢

大小：4*3*1cm 重5——6g

表面無(wú)腹膜，由單層立方上皮覆蓋。

組織：皮質(zhì)(外層)――有原始卵泡及致密結(jié)締組織

髓質(zhì)(內(nèi)層)――無(wú)卵泡

(四)外生殖器

陰阜

大陰唇：易形成大陰唇血腫;

小陰唇：有N末梢，極敏感;

陰蒂：有N末梢，敏感;

陰道前庭：球海綿體體肌覆蓋;

會(huì)陰側(cè)切術(shù)能切到的肌肉(會(huì)陰深橫肌，球海綿體肌及恥尾肌)。

三、鄰近器官：尿道，膀胱，輸尿管，直腸，闌尾

四、血管、神經(jīng)、淋巴

(一)血管

1、卵巢動(dòng)脈――來(lái)自腹主動(dòng)脈(左側(cè)――左腎動(dòng)脈);

2、子宮動(dòng)脈――來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈前干的分支;

3、陰道動(dòng)脈――為髂內(nèi)動(dòng)脈前干的分支。

上段：由子宮動(dòng)脈供應(yīng)，下段：由陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和痔中動(dòng)脈供應(yīng)。

4、陰道內(nèi)動(dòng)脈――為髂內(nèi)動(dòng)脈前干的終支

(二)淋巴

1、內(nèi)生殖器淋巴

陰道下段――腹股溝淋巴結(jié);

陰道上段、宮頸――閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié);

子宮體及底部、輸卵管、卵巢――腰淋巴結(jié);

子宮體兩側(cè)――腹股溝淺淋巴結(jié)。

2、外生殖器淋巴

腹股溝淺淋巴結(jié)：會(huì)陰，陰道下段，肛門部，下肢的淋巴;

腹股溝深淋巴結(jié)：陰蒂，股靜脈淋巴，腹股溝淺淋巴。

(三)神經(jīng)

1、外生殖器――陰部N;

2、內(nèi)生殖器――交感N與副交感N支配。

五、骨盆底

(一)位置：前為恥骨聯(lián)合，后為尾骨尖，兩側(cè)恥骨降支、坐骨升支及坐骨結(jié)節(jié)

(二)組織結(jié)構(gòu)

1、外層(淺層筋膜與肌肉)

(1)球海綿體?。焊采w前庭球及前庭大腺，向后與肛門外括約肌互相效叉而混合的肌肉

(2)坐骨海綿體?。簭淖墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)沿坐骨升支內(nèi)側(cè)與恥骨降支向上，集合于陰蒂海綿體

(3)會(huì)陰淺橫?。鹤詢蓚?cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面中線會(huì)合于中心腱

(4)肛門外括約?。簢@肛門，后端與肌尾韌帶相連，前端合于中心腱

2、中層(泌尿生殖膈)：會(huì)陰深橫肌，尿道括約肌

3、內(nèi)層(盆膈)：

(1)肛提肌(恥尾肌、髂尾肌、坐尾肌)

→加強(qiáng)盆底托力的肌肉，是骨盆底最有力的肌肉。

(2)筋膜

第三單元 女性生殖系統(tǒng)生理

一、激素

卵巢主要合成分泌的激素是(雌激素，孕激素)

1、雌激素作用

(1)促子宮發(fā)育，使子宮收縮力增強(qiáng)以及增加子宮平滑肌對(duì)催產(chǎn)素的敏感性

(2)使子宮內(nèi)膜增生

(3)使宮頸口松弛，宮頸粘液分泌增加，質(zhì)變稀薄，易拉絲

(4)促輸卵管發(fā)育，加強(qiáng)輸卵管節(jié)律性收縮的振幅

(5)促陰道上皮細(xì)胞增生和角化，陰唇發(fā)育、豐滿

影響陰道自凈的激素

(6)使乳腺管增生，乳頭、乳暈著色，促第二性征發(fā)育

(7)促卵泡發(fā)育

(8)通過(guò)對(duì)下丘腦的正負(fù)反饋調(diào)節(jié)，控制腦垂體促性腺激素的分泌――雌激素抑制下丘腦分泌FSH，促分泌LH

(9)促鈉水潴留

(10)促骨中的鈣沉積

2、孕激素作用

(1)使子宮肌松弛，活動(dòng)力下降，降低妊娠子宮對(duì)催乳素的敏感性

(2)使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜

(3)使宮頸口閉合，粘液減少，變稠，拉絲減少

(4)抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅

(5)使陰道上皮細(xì)胞脫落加快

(6)在雌激素影響的基礎(chǔ)上，促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育

(7)通過(guò)對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔?，影響腦垂體促性腺激素的分泌――孕激素抑制下丘腦分泌LH

(8)通過(guò)中樞N系統(tǒng)有升溫作用

(9)促鈉水排泄

3、FSH(卵泡刺激素)與LH(黃體生成激素)――由垂體在下丘腦的作用下分泌

FSH：在排卵前1——2日水平達(dá)高峰→刺激成熟卵泡排卵，促排卵后卵泡變成黃體，產(chǎn)生孕激素和雌激素。

二、子宮內(nèi)膜及生殖器的周期性變化

(一)子宮內(nèi)膜的周期性變化

1、增生期(5——14天)

早期(5——7)：腺上皮細(xì)胞呈立方形或低柱狀

中期(8——10)：間質(zhì)水腫明顯，腺體數(shù)目增多增長(zhǎng)，呈彎曲形。腺上皮細(xì)胞增生活躍，細(xì)胞呈柱狀，有分裂相

晚期(11——14)：上皮細(xì)胞呈高柱狀，腺體更長(zhǎng)呈彎曲狀，間質(zhì)細(xì)胞呈星狀，結(jié)合成網(wǎng)狀

2、分泌期(15——28天)

早期(15——19)：內(nèi)膜腺體更長(zhǎng)，屈曲明顯，腺上皮細(xì)胞核下出現(xiàn)含糖原的小泡，間質(zhì)水腫

中期(20——23)：內(nèi)膜呈鋸齒狀，頂漿分泌，間質(zhì)水腫疏松

晚期(24——28)：呈海綿狀，有糖原溢出，上皮細(xì)胞下的間質(zhì)分化多，肥大的蛻膜樣細(xì)胞。

3、月經(jīng)期(1——4)：雌激素水平更低，無(wú)孕激素

(二)生殖器其他部位的周期性變化

1、陰道粘膜

排卵前：雌激素作用。

陰道上皮底支細(xì)胞增生→中層與表層細(xì)胞出現(xiàn)角化

排卵后：孕激素作用。

陰道上皮細(xì)胞大量脫落(脫落多為中層或角化前細(xì)胞)

2、宮頸粘液

排卵前：雌激素作用。

粘液稀薄透明，拉絲，可見羊齒狀結(jié)晶

排卵后：孕激素作用。

粘液分泌↓，質(zhì)粘稠而混濁易斷，第22日消失→橢圓體。

周期性變化不受性激素影響的是(卵巢生發(fā)上皮)

卵巢主要合成雌二醇和雌酮兩種雌激素

促卵泡素：直接調(diào)節(jié)卵巢的周期性變化。

第四單元 妊娠生理

一、受精及受精卵發(fā)育、輸送、著床

1、精子獲能部位：子宮及輸卵管

2、受精部位：輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處

3、受精：精子頭部與卵子表面接觸→開始受精

卵原核與精原核融合→受精完成

4、受精卵發(fā)育：桑椹胚(受精后第3日)→晚期囊胚(受精后第4日)入宮腔

5、著床時(shí)間：受精后第6——7日

6、著床條件：

透明帶必須消失

囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞必須分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞

囊胚和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育并相互配合

必須有足夠的孕酮

7、著床后，子宮內(nèi)膜變化：迅速發(fā)生蛻膜變

底蛻膜，包蛻膜，真蛻膜

二、胎兒

1、胎盤

(1)構(gòu)成：羊膜――構(gòu)成胎盤的胎兒部分，葉狀絨毛膜――構(gòu)成胎盤的胎兒部分。

是胎盤的主要部分。底蛻膜――構(gòu)成胎盤母體部分。

(2)功能：氣體交換，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，排除胎兒代謝產(chǎn)物，防御罷及合成功能。

2、胎膜――由絨毛膜和羊膜組成

3、臍帶：一條靜脈，兩條動(dòng)脈(臍靜脈含氧量高)

4、羊水：保護(hù)胎兒和母體

三、母體

血液變化：

(1)血容量至妊娠32——34周達(dá)高峰

(2)RBC↓，血紅蛋白↓，網(wǎng)織紅輕度↑

(3)WBC至妊娠30周達(dá)高峰，主要是中粒增多

(4)凝血因子：高凝狀態(tài)，PT略低少，血漿纖維蛋白↑

(5)血漿蛋白↓

泌尿：腎血漿流量、腎小球?yàn)V過(guò)率↑――易患急性腎盂腎炎

第五單元 孕期監(jiān)護(hù)及保健

一、產(chǎn)前檢查

首次產(chǎn)檢時(shí)間：確診早孕時(shí)

產(chǎn)科四步角診法檢查：子宮大小，先露情況，胎方位

骨盆測(cè)量：

1、髂棘間徑23——26cm ――間接推測(cè)骨盆入口橫徑;

2、髂嵴間徑25——28cm ――間接推測(cè)骨盆入口橫徑;

3、粗隆間徑28——31――間接推測(cè)中骨盆橫徑;

4、骶恥外徑18——20-間接推測(cè)骨盆入口前后徑長(zhǎng)度;

5、坐骨間徑8.5——9.5――直接測(cè)骨盆出口橫徑長(zhǎng)度;

6、恥骨弓角度：90——80――反映骨盆出口橫徑的寬度。

二、胎兒成熟度

1、胎盤功能檢查：尿雌三醇;血清胎盤泌乳素;血清耐熱性堿性磷酸酶;血清催產(chǎn)素酶;催產(chǎn)素激惹試驗(yàn);陰道脫落細(xì)胞。

2、胎兒成熟度檢查指標(biāo)

(1)B超測(cè)胎頭雙丁徑>8.5;

(2)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值2――肺成熟;

(3)羊水中肌酐≥176.8――腎成熟;

(4)羊水中膽紅素類物質(zhì)SOD45016h為延長(zhǎng)

活躍期(4——10cm) 4h >8h為延長(zhǎng)

胎頭下降：以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系標(biāo)明

破膜：多在宮口近開全時(shí)破裂

灌腸條件：初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張<4cm，經(jīng)產(chǎn)婦<2cm

禁忌：胎膜早破，陰道流血，胎頭未銜接，胎位異常

有剖宮產(chǎn)史，宮縮強(qiáng)估計(jì)1h分娩，嚴(yán)重心臟病

第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)：胎頭撥露，著冠 1——2h

會(huì)陰切開指征：會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不可避免;母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。

第三產(chǎn)程(胎盤娩出期) 5——15分鐘

胎盤剝離征象：

子宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上;

陰道外露的一段臍帶自行延長(zhǎng);

陰道少量流血;

輕壓子宮下段時(shí)，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

第六單元 正常產(chǎn)褥

一、生殖系統(tǒng)變化

(一)子宮

子宮復(fù)舊：時(shí)間6周(產(chǎn)后1周在恥骨聯(lián)合上方)

表現(xiàn)：宮體肌纖維縮復(fù)和子宮內(nèi)膜再生;

子宮內(nèi)膜再生：產(chǎn)后6周完全修復(fù);

子宮頸：產(chǎn)后4周完全恢復(fù)。

(二)陰道：會(huì)陰裂傷在3——5日內(nèi)愈合

產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理;

二、乳房

泌乳的基礎(chǔ)(垂體催乳激素)

胎盤生乳素在6小時(shí)內(nèi)消失

孕激素在產(chǎn)后幾日降下，雌激素在產(chǎn)后5——6日下降至基線;

初乳――產(chǎn)后7日內(nèi)的乳汁(含胡蘿卜素，蛋白質(zhì)多，脂肪和乳糖量少)。

三、血液系統(tǒng)變化

1、血容量：產(chǎn)后3日內(nèi)↑15——25%，產(chǎn)后2——3周恢復(fù)正常，

產(chǎn)后24h內(nèi)易發(fā)心衰;

2、產(chǎn)褥早期：血液高凝

纖維蛋白原、凝血酶原――產(chǎn)后2——3周內(nèi)降至正常，

RBC及血紅蛋白逐漸增多，WBC早期高，PLT&uarr1473

四、內(nèi)分泌變化

不哺乳產(chǎn)婦――產(chǎn)后6-10周月經(jīng)復(fù)潮，10周左右恢復(fù)排卵;

哺乳產(chǎn)女――產(chǎn)后4-6個(gè)月恢復(fù)排卵;

胎盤生乳素于產(chǎn)后3-6小時(shí)不能再測(cè)出。

五、產(chǎn)褥期表現(xiàn)

1、惡露 持續(xù)4-6周

(1)血性惡露：有少量胎膜及壞死蛻膜組織，

持續(xù)3日→漿液惡露;

(2)漿液惡露：較多的壞死蛻膜組織，子宮頸粘液，陰道排液細(xì)菌，

持續(xù)2周→白色惡露;

(3)白色惡露：大量WBC，壞死蛻膜組織，表皮細(xì)胞及細(xì)菌。

2、生命體征

體溫：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)升高<38;

脈搏：產(chǎn)后略緩慢，1周恢復(fù)。

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