第一題：病史采集

簡要病史：患者男性，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個月

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。（15分）

答：診斷：肺結(jié)核

一、問診內(nèi)容（13分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①試表，體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無寒戰(zhàn)（2分）

②咯血的特點：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（2.5分）

③發(fā)病誘因，伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等（2.5分）

④飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

①是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查及結(jié)果如何（1分）

②有無藥物治療，治療情況如何（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾?。ńY(jié)核、腫瘤）、心血管疾病、有無肺結(jié)核病人密切接觸史等（2分）

第二題：病例分析

患者，男性，78歲。農(nóng)民。

主訴：因咳嗽、喘息40余年，心悸活動后氣短10年，近期出現(xiàn)周身水腫、神志不清。

現(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史40余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重。近10年來，犯病時上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸氣短、雙下肢水腫。入院前2周，因受涼感冒后上述癥狀明顯加重，痰量加多，呈黏液膿性痰，不易咳出，出現(xiàn)明顯呼吸困難、發(fā)紺、不能平臥。人院前1天因為頭痛、煩躁譫妄、夜間不能睡覺，家屬給其2片地西泮（安定），服后即入睡不醒。

既往史：吸煙50年，30支/日。無其他慢性病史。

體格檢查：體溫37.2℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓140/90mmHg.神志不清，壓眶有反應(yīng)，慢性病容，皮膚潮紅、濕潤，鞏膜無黃染，瞳孔等大，球結(jié)膜輕度水腫、充血。唇指明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，叩診過清音，心濁音界縮小，劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音。兩肺廣泛存在干濕羅音及散在喘鳴音。腹軟，肝大肋下4cm，質(zhì)地中等，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，脾不大。雙下肢輕度水腫。病理反射未引出。血氣分析結(jié)果：pH7.31，PaCO280mmHg，Pa0251mmHg，HC0335.6mmol/L，BE4.5mmol/L.

1.診斷及診斷依據(jù)（8分）

答：（1）診斷

①慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）。

②慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?。

③Ⅱ型呼吸衰竭。

④肺性腦病醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理。

（2）診斷依據(jù)

①咳嗽、喘息病史，并出現(xiàn)活動后氣短、心悸，近1天癥狀加重伴意識不清。

②神志不清，唇指明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張。

③肺部及心臟體征。腹軟，肝大肋下4cm，質(zhì)地中等，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，脾不大。雙下肢輕度水腫。

④血氣分析所示PaCO280mmHg、BE4.5mmol/L.

2.鑒別診斷（5分）

答：①腦血管意外。

②嚴重電解質(zhì)紊亂。

③單純性堿中毒。

④感染中毒性腦病。

⑤糖尿病酮癥酸中毒。

3.進一步檢查（4分）

答：①血氣分析。

②X線胸片。

③心電圖。

④血生化。

⑤痰培養(yǎng)+藥敏試驗。

4.治療原則（3分）

答：①改善通氣、糾正缺氧及C02潴留。

②糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。

③控制感染，使用敏感抗生素。

④并發(fā)癥處理。

⑤營養(yǎng)支持