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河北省發(fā)布醫(yī)療質量改進提升工作方案(全文)

2021-05-19 17:07 醫(yī)學教育網(wǎng)
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河北省醫(yī)療質量改進提升工作方案

為進一步加強全省醫(yī)療質量安全管理,持續(xù)提升科學化、規(guī)范化、精細化管理水平,按照《2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標》《2021年全省醫(yī)療質量控制工作要點》等有關文件要求,特制訂本工作方案。

一、總體要求

深入貫徹習近平總書記關于衛(wèi)生健康工作重要指示批示精神和省委、省政府決策部署,堅持以人民健康為中心,嚴格落實《醫(yī)療質量管理辦法》《醫(yī)療質量安全核心制度要點》《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》及有關診療規(guī)范,以改進醫(yī)療質量和保障醫(yī)療安全為核心,牢固樹立底線思維,全面強化風險意識,創(chuàng)新工作機制,健全質控體系,改善醫(yī)療服務,進一步激發(fā)內(nèi)生動力、凝聚發(fā)展合力,不斷提升醫(yī)療服務質量和水平,努力為群眾提供更安全、更優(yōu)質、更高效的醫(yī)療服務,助力推動健康河北建設取得積極成效。

二、工作目標

通過在全省二級以上綜合醫(yī)院和相關??漆t(yī)院開展醫(yī)療質量改進提升工作,促進臨床診療行為更加規(guī)范,推動全省醫(yī)療質量明顯改進、醫(yī)療質量控制水平持續(xù)提高,實現(xiàn)急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率等21項指標提高,住院患者平均住院日等7項指標降低。

三、工作內(nèi)容

(一)提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率。醫(yī)療機構制訂符合實際的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急救方案和標準化操作流程,建立由心內(nèi)、急診、檢驗、護理、影像等專業(yè)組成的急性STEMI患者再灌注治療技術團隊,定期開展規(guī)范化培訓,暢通救治綠色通道,配齊配足急救藥品和設備設施,確保急性STEMI患者發(fā)病12小時內(nèi)能夠得到規(guī)范的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或靜脈溶栓治療。不具備PCI能力的醫(yī)院,要與具備PCI能力的醫(yī)院建立協(xié)同聯(lián)動機制,完善急救轉診方案及流程,確保及早啟動轉運PCI、院內(nèi)溶栓加轉運PCI早期再灌注治療。

(二)提高急性腦梗死再灌注治療率。醫(yī)療機構制訂符合實際的急性腦梗死患者急救方案及標準化操作流程,健全相關工作制度,建立由神經(jīng)、急診、檢驗、護理、影像等專業(yè)組成的急性腦梗死患者再灌注治療技術團隊,定期開展院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓,暢通救治綠色通道,配齊配足急救藥品和符合要求的設備設施,確保急性腦梗死患者發(fā)病6小時內(nèi)能夠得到規(guī)范的靜脈溶栓治療和(或)血管內(nèi)治療。不具備再灌注治療能力的醫(yī)院,要與具備救治能力醫(yī)療機構建立協(xié)同聯(lián)動機制,完善急救轉診方案及流程,盡可能實現(xiàn)“一小時急救圈”內(nèi)轉診。

(三)提高急性肺栓塞患者住院期間抗凝治療率。醫(yī)療機構執(zhí)行《中國急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識》《呼吸內(nèi)科專業(yè)醫(yī)療質量控制指標(2019年版)》,加強呼吸內(nèi)科質量管理與控制,規(guī)范急性肺血栓栓塞癥救治,重點提高急性肺栓塞患者住院期間抗凝治療率。

(四)提高院內(nèi)心臟驟停患者心肺臟復蘇成功率。醫(yī)療機構落實《急診科建設與管理指南(試行)》,加強急診科建設管理,建立急診醫(yī)療質量控制指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序,按季度進行數(shù)據(jù)分析、反饋,持續(xù)改進和提高急診專業(yè)質量控制水平。強化全員“三基三嚴”訓練,夯實基礎理論、基本知識、基本技能,提高院內(nèi)心臟驟?;颊咝姆闻K復蘇成功率。

(五)提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率。醫(yī)療機構要制定腫瘤多學科診療(MDT)工作制度和標準化操作流程,成立腫瘤MDT工作委員會,對全院腫瘤MDT進行監(jiān)督、管理、評估和反饋。成立腫瘤MDT專家團隊,制定有針對性培訓計劃,加強醫(yī)務人員和患者宣教,嚴格執(zhí)行腫瘤診療規(guī)范、專家共識和指南要求,不斷提高腫瘤MDT規(guī)范化診療水平和效率。建立腫瘤MDT病例數(shù)據(jù)庫,重點建立肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌乳腺癌等重點腫瘤單病種診療監(jiān)測評價機制,定期開展腫瘤MDT效果評估,不斷提高腫瘤MDT質量。重點加強非腫瘤專業(yè)臨床科室診療腫瘤疾病管理,對腫瘤患者特別是初診患者治療前進行臨床TNM分期評估,開展MDT。建立多學科診療模式、腫瘤治療前臨床TNM分期評估激勵約束機制,將目標改進情況納入科室、醫(yī)務人員績效管理。

(六)提高非ST段抬高急性冠脈綜合征患者接受危險分層的比率。醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》,制訂規(guī)范的急性冠脈綜合征(ACS)診治流程和風險評估制度,建立由心內(nèi)、急診、檢驗、護理、影像等專業(yè)組成的專項工作組,定期開展風險評估技能培訓,提高非ST段抬高急性冠脈綜合征患者接受危險分層的比率,提升疾病風險評估能力。

(七)提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率。醫(yī)療機構加強院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治體系建設,完善VTE防治工作機制,制訂VTE應急處置預案,健全VTE相關患者會診與轉診機制。建立由臨床、醫(yī)務、護理等部門組成的VTE管理團隊,定期開展培訓與再教育,及時對患者進行VTE風險與出血評估,規(guī)范給予預防措施,防范VTE發(fā)生。強化VTE質量監(jiān)測及評價,建立目標改進情況激勵約束機制,提出改進措施并落實。

(八)提高患者入院24小時內(nèi)營養(yǎng)風險篩查率。醫(yī)療機構加強臨床營養(yǎng)科建設與管理,健全規(guī)章制度,完善診療規(guī)范,指定專(兼)職人員負責營養(yǎng)診療質量控制和管理。建立患者入院24小時內(nèi)營養(yǎng)風險篩查制度,加強醫(yī)護人員營養(yǎng)風險篩查技能培訓,確保按時保質完成篩查并完善相關記錄。通過營養(yǎng)檢測、評估和診斷,及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性營養(yǎng)失調、繼發(fā)性營養(yǎng)失調和因代謝障礙引起代謝病患者,對于其中需要使用治療膳食、腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)的患者,能夠進行規(guī)范干預治療。

(九)提高內(nèi)鏡下消化道腫瘤早期檢出率。醫(yī)療機構嚴格遵循《內(nèi)鏡診療技術臨床應用管理規(guī)定》《消化內(nèi)鏡診療技術臨床應用管理規(guī)范(2019年版)》,推廣消化內(nèi)鏡診療技術應用,強化質量管理與控制,定期開展診療技術培訓,提高消化道腫瘤早期發(fā)現(xiàn)和診療能力,改善患者預后。按季度分析本機構結構質量、過程質量(結腸鏡盲腸插管率、ERCP選擇性深插管成功率)、結局質量(消化內(nèi)鏡胃腸道癌癥患者檢出率、胃腸道早癌檢出率、早期食管癌檢出率、早期胃癌檢出率、早期結直腸癌檢出率、結腸鏡檢查腺瘤檢出率以及ESD完整切除率、EUS-FNA穿刺標本診斷率、消化內(nèi)鏡嚴重并發(fā)癥發(fā)生率)等相關質控指標數(shù)據(jù),重點提升內(nèi)鏡下消化道腫瘤早期檢出率。

(十)提高住院患者早期康復介入率。醫(yī)療機構按照《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南》等要求,建立住院患者康復介入管理機制,制訂完善康復治療技術操作規(guī)程,加強康復醫(yī)學專業(yè)質量安全管理,組織開展規(guī)范化康復技能培訓,提升康復服務質量。強化醫(yī)務人員和患者健康教育,推行康復治療師入科進病房到床旁開展康復治療制度,重點針對骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科等住院患者實施早期規(guī)范化康復,有效避免或減輕患者功能障礙,提升生活自理能力和生活質量。

(十一)提高橡皮障隔離術在根管治療中使用率。醫(yī)療機構落實口腔專業(yè)臨床技術操作規(guī)范,制訂完善根管治療操作規(guī)程,規(guī)范根管治療行為,重點提升橡皮障隔離術在根管治療中使用。

(十二)提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率。醫(yī)療機構嚴格落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等,制訂抗菌藥物治療前病原學送檢制度與監(jiān)管程序,建立由藥學、醫(yī)務、臨床、檢驗、院感、護理等部門組成的抗菌藥物臨床應用專項工作組,定期開展培訓與再教育。充分利用信息化手段,開展相關數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計和分析,持續(xù)提升合理應用抗菌藥物水平。減少無指征使用抗菌藥物,對臨床診斷為細菌感染的患者,規(guī)范經(jīng)驗性用藥,治療前及時留取相應合格標本送病原學檢測,盡早明確病原菌和藥敏結果,科學調整抗菌藥物治療方案,有效減少或延緩細菌耐藥發(fā)生。

(十三)提高病案首頁主要診斷編碼正確率。醫(yī)療機構嚴格落實《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范》要求,完善院、科兩級病案管理工作制度,發(fā)揮醫(yī)療機構病案管理委員會作用,制訂實施病案首頁規(guī)范化填報技術指南,進一步明確主要診斷選擇和ICD編碼原則等。加強住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標數(shù)據(jù)分析,定期開展規(guī)范化填報、質量監(jiān)測培訓,提高醫(yī)務人員準確填寫主要診斷和編碼的能力。

(十四)提高醫(yī)療質量安全不良事件報告率。醫(yī)療機構落實《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》要求,健全醫(yī)療質量安全事件報告和預警制度,成立由醫(yī)務、護理、院感、各臨床科室等部門組成的專項工作組,實行醫(yī)療質量安全不良事件分級分類管理。定期組織開展培訓,持續(xù)提高醫(yī)務人員識別與防范醫(yī)療質量安全不良事件的意識和能力,建立及完善醫(yī)療安全(不良)事件的報告、監(jiān)測及評價機制,鼓勵醫(yī)務人員主動發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)療質量安全不良事件,營造非懲罰性文化氛圍。

(十五)提高健康體檢重要異常結果隨訪率。體檢機構落實《健康體檢管理暫行規(guī)定》《健康體檢中心管理規(guī)范(試行)》《河北省健康體檢質量管理與控制指標(2020年版)》等要求,制訂重要異常結果管理制度,明確隨訪流程,指定專人負責,嚴格分類管理,及時登記報告,加強健康教育,引導受檢者配合做好隨訪工作。

(十六)提高臨床檢驗項目室間質評參評率。醫(yī)療機構嚴格落實《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》,實行臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享,按要求參加室間質量評價,室間質量評價標準按照《臨床實驗室室間質量評價要求》(GB/20032301-T-361)執(zhí)行。

(十七)提高免疫組化染色室間質評參評率。醫(yī)療機構嚴格遵循《病理科建設與管理指南》,完善病理科管理制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程,重點提升免疫組化染色室間質評參評率。

(十八)提高超聲診斷與病理、臨床診斷符合率。醫(yī)療機構嚴格遵循超聲醫(yī)學臨床技術規(guī)范,強化超聲技術技能培訓,建立超聲專業(yè)臨床隨訪機制,改進超聲診斷質量,提高超聲診斷與病理、臨床診斷符合率。

(十九)提高呼吸道病原核酸檢測率。充分發(fā)揮核酸檢測實驗室效用,推進核酸檢測應用,構建常態(tài)化呼吸道傳染病精準防控體系,提高新冠病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體等呼吸道病原核酸檢測率,指導臨床診療和用藥,切實落實“四早”要求。

(二十)降低血管內(nèi)導管相關血流感染發(fā)生率。醫(yī)療機構嚴格遵循《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《血管導管相關感染預防與控制指南》等要求,成立由院感、醫(yī)務、護理、臨床等組成的醫(yī)院感染管理委員會,負責本機構血管內(nèi)導管相關血流感染管理工作,定期開展技能培訓,確保醫(yī)護人員熟練掌握血管內(nèi)導管使用指征、無菌操作規(guī)范、導管護理規(guī)范以及相關質量監(jiān)管與不良事件報告登記制度等,重點改善中心靜脈導管(CVC)及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)的相關血流感染問題。

(二十一)提高腦死亡判定自主呼吸激發(fā)試驗(AT)完成率。醫(yī)療機構落實《腦死亡判斷標準與操作規(guī)范》,建立腦死亡判定專業(yè)技術團隊,配備專用設備設施,制訂判定標準化工作流程。腦死亡判定至少有兩名臨床醫(yī)師在場,其中一名必須為神經(jīng)科醫(yī)師,參與腦死亡判定人員需經(jīng)過規(guī)范化專業(yè)培訓,并取得相應判定資質證書,重點加強對神經(jīng)、急診、重癥、麻醉等相關專業(yè)醫(yī)師技能培訓。判定無自主呼吸,除機械通氣顯示無自主觸發(fā)外,還需通過自主呼吸激發(fā)試驗驗證,提升腦死亡判定技能和水平。自主呼吸激發(fā)試驗至少由兩名醫(yī)師和一名醫(yī)生或護士完成,如果自主呼吸激發(fā)試驗未能實施或未能完成,需要加強生命支持和各器官系統(tǒng)功能支持,達到條件后重新實施。

(二十二)提高透析患者腎性貧血控制率。醫(yī)療機構遵循《醫(yī)療機構血液透析管理規(guī)范》《腎病專業(yè)醫(yī)療質量控制指標》等要求,強化腎病專業(yè)和血液透析室質量管理控制,定期開展技術培訓,提高專業(yè)技術能力,進一步規(guī)范血液透析行為,重點提升透析患者腎性貧血控制率。

(二十三)降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率。醫(yī)療機構嚴格落實《產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質量控制指標》和有關診療規(guī)范,完善產(chǎn)婦分娩安全管理及并發(fā)癥預防管理制度,建立由產(chǎn)科、新生兒科、醫(yī)務、護理等組成的專項工作組,定期開展技術培訓與教育,提升醫(yī)務人員防范治療并發(fā)癥能力。規(guī)范分娩前評估和核查,做好孕婦孕期管理和健康教育,引導孕產(chǎn)婦科學選擇分娩方式。

(二十四)降低住院患者靜脈輸液使用率。醫(yī)療機構按照“能不用就不用、能少用就不多用,能口服不肌注、能肌注不輸液”原則,完善靜脈輸液治療管理工作制度,建立由藥事、醫(yī)務、臨床等組成的專項工作組,動態(tài)調整本機構無需靜脈輸液治療的病種清單,建立優(yōu)化給藥途徑激勵約束機制,定期開展處方點評和處方審核,強化人員培訓,促進醫(yī)務人員科學選擇給藥方式,降低住院患者靜脈輸液使用率。優(yōu)化藥品供應機制,保障常用藥物口服、外用等劑型的合理供應。

(二十五)降低心血管系統(tǒng)疾病并發(fā)癥發(fā)生率。醫(yī)療機構落實《心血管系統(tǒng)疾病相關專業(yè)醫(yī)療質量控制指標》和有關診療規(guī)范,加強心血管系統(tǒng)疾病質量管理與控制,降低并發(fā)癥發(fā)生,重點降低先心病患者封堵器移位或脫落發(fā)生率和導管消融術住院患者死亡率。

(二十六)降低乳房再造手術部位感染率。醫(yī)療機構嚴格執(zhí)行《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》,完善外科手術部位感染預防與控制工作制度,加強臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓,規(guī)范診療行為,降低外科手術部位感染率,重點降低乳房再造手術部位感染率。

(二十七)降低患者平均住院日。醫(yī)療機構嚴格依法執(zhí)業(yè),嚴格遵循疾病診療規(guī)范,大力推行日間手術、臨床路徑管理、單病種質量控制、檢驗檢查結果互認等,優(yōu)化醫(yī)療工作流程,縮減患者在院非診療時間。落實不同級別醫(yī)療機構功能定位,暢通雙向轉診渠道,及時將輕癥、慢性病患者及康復期患者轉診至基層醫(yī)療機構診療,按時做好出院及下轉患者健康隨訪工作。

(二十八)降低門診患者平均候診時間。醫(yī)療機構持續(xù)改善醫(yī)療服務,在全面推行預約診療服務基礎上,應用信息化、智能化手段加強管理,優(yōu)化就診流程,創(chuàng)新方式方法,提高門診運行效率,降低門診患者平均候診時間。

四、推進步驟

(一)動員部署階段(2021年5月)。省衛(wèi)生健康委印發(fā)《河北省醫(yī)療質量改進提升工作方案》,確定工作目標和重點工作內(nèi)容,啟動質量改進提升工作。各市(含定州、辛集市和雄安新區(qū),下同)、各省級質控中心和省直醫(yī)療機構組織對本轄區(qū)、本專業(yè)、本單位相關指標進行全面摸底,并結合本地本單位實際,制定具體實施方案,科學確定任務目標,細化完善工作舉措,確保醫(yī)療質量改進提升目標落實見效。具體實施方案于2021年5月30日前報省衛(wèi)生健康委。

(二)全面推進階段(2021年6月-2021年12月)。各市要指導醫(yī)療機構以目標為導向,加強機制創(chuàng)新,強化制度保障,建立健全重點專業(yè)醫(yī)療質量控制指標監(jiān)測評價機制和激勵約束機制,明確質控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序,充分利用DRGs績效評價、全面質量管理、質量環(huán)、品管圈、單病種管理等現(xiàn)代質量管理工具,按季度、分科室分析數(shù)據(jù)、反饋結果,全面查找影響實現(xiàn)改進目標的因素,提出整改措施。各市、各省級質控中心和省直醫(yī)療機構每月15日前將上個月工作進展報省衛(wèi)生健康委。

(三)鞏固提高階段(2022年1月-3月)。根據(jù)前期工作開展情況,動態(tài)調整醫(yī)療質量改進提升目標和工作舉措,持續(xù)提升醫(yī)療質量安全管理水平。省衛(wèi)生健康適時召開醫(yī)療質量改進提升工作會議,總結推廣典型做法。各市和各省級質控中心要定期開展督導檢查,發(fā)現(xiàn)好的經(jīng)驗,適時推廣應用。

五、工作要求

(一)強化組織領導。實施醫(yī)療質量改進提升是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要基礎性工作,對于提高醫(yī)療質量,強化醫(yī)療機構內(nèi)涵建設,構建和諧醫(yī)患關系和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各地各單位要高度重視,主要負責同志要親自研究、親自推動,分管負責同志要深入一線、具體協(xié)調解決問題,層層壓實責任,確保醫(yī)療質量安全提升工作有力有序有效。

(二)強化督導檢查。省衛(wèi)生健康委將委托相關省級專業(yè)質控中心或組織專家對各地、各單位醫(yī)療質量改進提升工作進行督導,對提升改進工作懈怠、不積極的給予通報;對醫(yī)療質量改進提升目標,效果不顯著的,在醫(yī)院評審、績效評價、大型醫(yī)院巡查等相關工作中統(tǒng)籌考慮。

(三)強化信息支撐。各地各單位要加強互聯(lián)網(wǎng)思維,強化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)在醫(yī)院運行、醫(yī)院管理、醫(yī)療服務監(jiān)管的應用,推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設,加大智慧醫(yī)療、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院系統(tǒng)力度,逐步實現(xiàn)醫(yī)療質量改進提升各項指標采集實時化、分析反饋自動化,推動醫(yī)療質量控制科學化、精細化、智能化水平。

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