鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第46期

2019-07-17 13:53 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

熱點(diǎn)推薦

——●●●聚焦熱點(diǎn)●●●——
報(bào)名時間>>	考試公告>>	各地動態(tài)>>
重大變動>>	大綱教材>>	資料0元領(lǐng)>>

問題索引：

【問題】

一、呼吸困難的常見原因和臨床特點(diǎn)有哪些？

二、呼吸困難如何處理和轉(zhuǎn)診？

三、胸痛的常見病因與臨床特點(diǎn)有哪些？

具體解答：

一、呼吸困難的常見原因和臨床特點(diǎn)有哪些？

呼吸困難常見病因和臨床特點(diǎn)

引起呼吸困難最常見的原因是呼吸系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病，其次為中毒性、中樞性及精神性（心理性）等。

（一）肺源性呼吸困難

呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難也稱為肺源性呼吸困難。常見于各種原因引起的氣道狹窄、哮喘、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、氣胸、大量胸腔積液、重癥肺炎、肺腫瘤等。

1.吸氣性呼吸困難主要見于大氣道狹窄，如急性喉炎、喉頭水腫、氣管異物、氣管腫瘤或氣管受壓。臨床特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，吸氣時間延長，病人可有刺激性干咳或吸氣性喉鳴；查體可見“三凹征”，即吸氣時由于呼吸肌過度用力而出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙明顯凹陷。

2.呼氣性呼吸困難主要見于哮喘、COPD，是由于小氣道或肺泡彈性回縮力下降引起。臨床特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時間延長；查體可聞及哮鳴音。

3.混合型呼吸困難主要因氣體交換面積減少所致。臨床特點(diǎn)是呼氣淺快、局部呼吸音減弱或消失、可伴有病理性呼吸音。常見于重癥肺炎、大面積肺栓塞、氣胸、大量胸腔積液、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等。

（二）心源性呼吸困難

心血管系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難又稱為心源性呼吸困難。主要見于各種心臟病引起的左心衰竭。也可見于右心衰竭、大量心包積液、先天性發(fā)紺型心臟病。

1.左心衰竭有急性與慢性之分。

（1）慢性左心衰竭主要表現(xiàn)為活動后呼吸困難及夜間陣發(fā)性呼吸困難。前者常在終止活動后緩解；后者坐起后可減輕或緩解。嚴(yán)重左心衰竭的病人不能平臥，睡眠時只能高枕臥位或坐位。體檢可發(fā)現(xiàn)原有的心臟病體征（如心臟擴(kuò)大、病理性心臟雜音等）。

（2）急性左心衰竭時病人有明顯的喘憋、呼吸急促，伴有大汗、端坐呼吸，嚴(yán)重者咯白色或粉紅色泡沫痰；查體可見口唇發(fā)紺、呼吸加快、雙肺濕啰音（肺底明顯），有時可伴有哮鳴音。急性左心衰竭因癥狀酷似支氣管哮喘發(fā)作，故又稱為心源性哮喘。體檢除原有的心臟病體征外,心尖部?？陕劶笆鎻埰诒捡R律。

2.其他心臟疾病右心衰竭及心包大量積液時靜脈回流受阻、淤血性肝大、腹水、胸腔積液，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動受限、肺受壓、氣體交換面積減少因而出現(xiàn)呼吸困難。先天性發(fā)紺型心臟病由于血氧含量下降可導(dǎo)致呼吸困難，活動后更明顯。

（三）其他原因?qū)е碌暮粑щy

1.中毒性呼吸困難代謝性酸中毒引起的呼吸困難表現(xiàn)為呼吸深大而節(jié)律規(guī)整，其中糖尿病酮癥酸中毒者呼氣中有爛蘋果味，尿毒癥所致代謝性酸中毒者呼氣中有氨味。一氧化碳中毒者有相應(yīng)的暴露史，病人口唇呈櫻桃紅色。有機(jī)磷中毒者出現(xiàn)大量白色泡沫痰伴全身濕冷、肌顫、瞳孔縮小。

2.中樞性呼吸困難腦血管意外、顱內(nèi)腫物引起的顱壓升高者表現(xiàn)為呼吸深慢、節(jié)律不規(guī)則。

3.精神性呼吸困難癔癥病人呼吸淺快，常伴有□周麻木、手足搐搦；神經(jīng)癥病人常自訴有胸悶、氣短，長出氣后感到舒適，體檢無呼吸困難的體征。

4.貧血引起的呼吸困難嚴(yán)重貧血者有瞼結(jié)膜、甲床蒼白。

二、呼吸困難如何處理？

呼吸困難的處理

1.急救措施

（1）氣道異物：應(yīng)立即采用Heimlich手法進(jìn)行救治；發(fā)生窒息時應(yīng)及時做環(huán)甲膜穿刺術(shù)或切開術(shù)以開通氣道。

（2）過敏所致喉頭水腫：立即使病人脫離致病原。如輸注青霉素等藥物時突然發(fā)生喉頭水腫，應(yīng)立即停止使用青霉素；皮下或肌內(nèi)注射腎上腺素0.3～0.5mg，可每5～10分鐘重復(fù)給藥，若發(fā)生心搏驟停，可lmg靜脈推注或肌內(nèi)注射；靜脈注射地塞米松5～10mg；異丙嗪（非那根）10mg緩慢靜脈注射（或25mg肌內(nèi)注射）。

（3）脫離中毒環(huán)境：一氧化碳中毒應(yīng)及時將病人轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)迅速清除毒物，將病人撤離中毒環(huán)境，去除被污染的衣物，清洗污染的皮膚；口服者予以催吐或用清水洗胃。

2.對癥處理

（1）休息，急性肺栓塞、氣胸應(yīng)絕對臥床休息。

（2）急性左心衰竭者取半臥位或坐位，其他情況應(yīng)幫助病人采取可緩解癥狀的體位。

（3）吸氧，COPD病人宜低流量給氧。

（4）保持呼吸道通暢，及時清理分泌物，可酌情給予解痙、祛痰藥物。

3.盡可能明確呼吸困難的病因，根據(jù)病因進(jìn)行處理如哮喘可使用支氣管解痙藥，心源性哮喘可用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管藥；糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)使用胰島素治療；大量胸腔積液及氣胸者應(yīng)作胸腔穿刺治療。對于不能判斷是支氣管哮喘還是心源性哮喘的病人可先給予茶堿治療以緩解癥狀。

三、胸痛的常見病因與臨床特點(diǎn)有哪些？

（一）心臟血管疾病

1.心絞痛是中老年病人胸痛的常見原因。其特點(diǎn)是：胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛/悶痛，范圍如手掌大小；疼痛可放散至心前區(qū)、下頜、左上肢，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，體力負(fù)荷增加時誘發(fā)，休息或用硝酸酯類藥后可緩解；發(fā)作時心電圖出現(xiàn)缺血性ST-T改變。

2.急性心肌梗死表現(xiàn)為更嚴(yán)重的心絞痛。其特點(diǎn)是無明顯誘發(fā)因素，突發(fā)心前區(qū)與胸骨后劇烈疼痛，伴有瀕死感和恐懼感，持續(xù)時間長，服硝酸甘油無效，可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。心電圖出現(xiàn)單向曲線型的ST段抬高或ST段的顯著降低；同時伴心肌壞死標(biāo)志物升高。

3.心包炎呈急性或亞急性發(fā)病,多見于青壯年，先有呼吸道感染癥狀，持續(xù)性或間歇性胸痛，吸氣與咳嗽可使疼痛加重；伴有發(fā)熱、氣短。體檢可聽到心包摩擦音。心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST輕度抬高；超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)心包少量積液。

4.主動脈夾層中年以上發(fā)病，有高血壓、動脈硬化史。突然發(fā)生劇烈胸痛，可放射至頭、頸、上肢、腰背、中下腹甚至下肢，疼痛劇烈可有休克征象。體檢兩上肢血壓或上、下肢血壓有明顯差別；頸部血管或主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)雜音。心電圖改變?nèi)狈μ禺愋?。超聲心動圖可能看到升主動脈增寬、主動脈出現(xiàn)夾層。

5.肺栓塞病人有慢性血栓閉塞癥的危險(xiǎn)因素。突然發(fā)生一側(cè)胸痛伴呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血；重癥者可有暈厥。查體：肺動脈瓣區(qū)第二看亢進(jìn)。心電圖出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ改變，或右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位；超聲心動圖示肺動脈高壓、三尖瓣關(guān)閉不全。

（二）胸膜疾病

1.自發(fā)性氣胸在持重物或劇烈咳嗽后突然發(fā)??；一側(cè)胸痛伴呼吸困難、干咳。查體：氣管向健側(cè)移位；叩診患側(cè)呈鼓音，患側(cè)呼吸音減低或消失。胸部X線檢查示患側(cè)肺壓縮。

2.胸膜炎急性或亞急性起病，胸痛伴發(fā)熱、咳嗽、氣短。查體：患側(cè)叩診濁音，聽診有胸膜摩擦音。胸部X線片可見少量胸腔積液。

3.肺炎大葉性肺炎當(dāng)炎癥累及胸膜時可出現(xiàn)胸痛。急性起病，胸痛伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰。查體：叩診患側(cè)濁音，聽診有支氣管呼吸音及濕啰音。胸部X線片可見片狀陰影。

（三）食管疾病

1.胃食管反流病特點(diǎn)為胸骨后燒灼樣疼痛，飽餐后平臥易發(fā)生，常于夜間發(fā)作。平時經(jīng)常有反酸、胃灼熱的癥狀。

2.食管癌特點(diǎn)是吞咽時疼痛發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難；病人有進(jìn)行性消瘦。

（四）胸壁疾病

1.肋骨骨折有外傷史，呼吸時疼痛加重，局部有壓痛、骨擦感。胸部X線片有時可見骨折（也可能不明顯）。

2.肋軟骨炎可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，呼吸及上臂活動時加重。查體：肋軟骨有壓痛。心電圖、胸部X線片無異常。

（五）神經(jīng)與精神性胸痛

1.帶狀皰疹亞急性發(fā)病，一側(cè)劇烈胸痛，夜間重。發(fā)病數(shù)天后胸壁出現(xiàn)皰疹，沿神經(jīng)走行呈簇狀分布。心電圖、胸部X線片無異常。