鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第31期更新啦，具體內(nèi)容醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理如下：

基本技能：

病史采集

病史采集是醫(yī)師通過對病人或其相關(guān)知情人員（如家屬和同事等）的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，是醫(yī)師診治疾病的第一步。病史資料的完整性、準確性和可靠性對疾病的診斷和處理是極其重要的，它不僅可提示醫(yī)師體格檢查時的查體重點及為進一步進行輔助檢查提供線索，而且更重要的是在臨床工作中有一部分疾病僅通過病史采集即可基本確立診斷。

一、病史采集的內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診   內(nèi)容包括：

（1）發(fā)病可能的病因和誘因。

（2）根據(jù)主訴癥狀進行縱向詢問。

（3）有助于鑒別診斷的橫向詢問，即伴隨癥狀詢問。

2.診療經(jīng)過

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。應(yīng)詢問到醫(yī)院做過相關(guān)的檢查項目和可能的檢查結(jié)果。

(2)治療和用藥情況，療效如何。應(yīng)具體詢問治療的方法和藥物，有無療效。

3.一般情況  發(fā)病以來精神、飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況，以便了解病人的一般情況。若現(xiàn)病史中已經(jīng)有關(guān)于飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況，則在此不必重復詢問；若病人患病時間很短，甚至不超過1天，體重不會有變化者，可以免詢問體重變化情況，若考慮與現(xiàn)疾病有關(guān)時，可詢問近期體重變化情況。

(二)其他相關(guān)病史

1.有無藥物和/或食物過敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史  包括相關(guān)的既往病史、相關(guān)的個人史和家族史，若有既往病史，需詢問該病的診療情況。女性必要時詢問月經(jīng)、婚育史等。

【病史采集的技巧】

(一)條理性強，要抓住重點

病史采集過程組織合理，一定要以主訴癥狀為重點，先將其縱向問深、問透，然后再針對與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰件癥狀(即伴隨癥狀)進行橫向詢問。如一位發(fā)熱的病人，應(yīng)以發(fā)熱為詢問的口重點，詢問發(fā)熱的可能誘因、起病緩急、病程的長短、加重或緩解的因素，詢問熱度和發(fā)熱的特點，以確定熱型，將發(fā)熱縱向問深、問透。然后再進行有助于鑒別診斷的伴隨癥狀的橫向詢問，如伴有寒戰(zhàn)，見于肺炎鏈球菌肺炎、敗血癥等；伴有腹痛，可見于急性細菌性痢疾、急性膽囊炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等；伴尿痛、尿頻、尿急，見于尿路感染等。還有一些伴隨癥狀，不一一列舉。

（二）要緊密圍繞病情詢問

在病史采集過程中，病人所談的內(nèi)容一定要緊密圖繞病情，以免離題太遠，影響病史采集的效果。這里面有一個重要的問題，就是醫(yī)患溝通的技巧問題，這是能做到緊密圍繞病情詢問的重要特征。

（三）運用思維和判斷

在病史采集過程中，要不斷將采集到信息運用思維和聯(lián)想，對資料加以分析、綜合和判斷，逐步形成對病人可能的診斷意見，即從“癥狀”上升至“疾病”，而不是單純筆錄的被動過程。問診過程一定要自始至終貫徹臨床思維分析的原則。

（四）病史采集語言要通俗易懂，避免使用復雜難懂的醫(yī)學術(shù)語、暗示性語言和逼問

在病史采集過程中，要有語言技巧，使問診清晰明確，容易回答，并適當停頓，給病人思考和提問的時間。一定要用通俗易懂的語言，避免使用病人不易懂的醫(yī)學術(shù)語生硬地詢問，如“鼻竇炎”和“里急后重”等，因為這些術(shù)語即使是對文化程度較高的病人來說，也難以理解，甚至被理解錯誤，以致結(jié)果可能會帶來一個不準確的病史資料，導致診斷錯誤。在病史采集過程中，還應(yīng)避免使用暗示性語言和逼問，若使用暗示性語言和逼問，這樣更會帶來一個不準確的病史資料，導致診斷錯誤。

(五)注意病史采集過程中的態(tài)度

醫(yī)師必須對病人有高度的責任心和同情心，態(tài)度要和藹可親、耐心體貼，使用禮貌稱謂，注意保護隱私，在病史采集一開始就主動形成一種體貼入微及寬松和諧的氣氛，并建立醫(yī)患的信任關(guān)系，這對順利完成病史采集是非常重要的。病史采集結(jié)束時，應(yīng)禮貌地謝謝病人的合作，并告知其可能的注意事項。

上述病史采集的內(nèi)容和病史采集的技巧適用于所有癥狀、體征和疾病的問診。

附件：鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第31期

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