抗癲癇藥治療監(jiān)護：

（一）用藥原則（記憶重點標(biāo)識處）

癲癇病是一種反復(fù)性突然發(fā)作的腦功能短暫異常的疾病。癲癇治療的最終目標(biāo)是完全控制發(fā)作而沒有不良反應(yīng)，達到最理想的生活質(zhì)量。但是，必須在療效和不良反應(yīng)之間取得平衡，因為經(jīng)典的抗癲癇藥完全控制發(fā)作不足50%.治療原則主要有：

1.單藥治療與多藥治療相比，首選單藥治療，逐漸增加劑量直到控制發(fā)作或藥物的副作用無法耐受。（抗抑郁藥、抗心律失常藥和抗癲癇藥一般首選單藥治療）

2.如第一種藥治療失敗，傾向于選擇第二種一線抗癲癇藥作為替代，而不是加用新的藥物。換藥要謹慎，增量和減量都需緩慢，當(dāng)新藥增加到一定劑量后才可將原藥停掉。

（一種藥物失敗，選擇第二種替代，不是合用；增量和減量均需緩慢進行）

3.遇到難治性癲癇需要多藥聯(lián)合治療時，在可能的情況下應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜藥，如巴比妥類和地西泮。

4.聯(lián)合治療應(yīng)選擇作用機制和模式不同的藥物，以降低副作用疊加的風(fēng)險。

5.許多抗癲癇藥通過復(fù)雜的機制產(chǎn)生相互作用，因此在聯(lián)合用藥時要調(diào)整劑量使各藥物達到有效血藥濃度；多藥聯(lián)合治療需要做血藥濃度監(jiān)測。

6.如聯(lián)合用藥仍不能產(chǎn)生滿意療效，則應(yīng)權(quán)衡控制發(fā)作和藥物副作用，選擇是二者達到最佳平衡的治療方案繼續(xù)用藥。

7.抗癲癇藥物治療要針對不同的癲癇類型確定首選藥物，同時要在不同藥物的不良反應(yīng)和患者具體情況（如兒童、妊娠期婦女或老年人）之間權(quán)衡利弊?？拱d癇藥物治療的效果是這些因素互相作用的最終結(jié)果。

部分發(fā)作——僅限于一側(cè)大腦；全身發(fā)作——兩側(cè)大腦同時受累。

總結(jié)不同類型癲癇的藥物選擇

①失神性小發(fā)作（以意識障礙為主，也可能伴肌肉張力改變）——首選丙戊酸鈉、乙琥胺；

②強直陣攣性大發(fā)作——首選苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸鈉；

③復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作，意識障礙，對別人言語無反應(yīng)，無意識動作）——首選卡馬西平。

（二）治療監(jiān)護點（記憶重點標(biāo)識處）

1.抗癲癇藥的選擇和轉(zhuǎn)換（總結(jié)處，即不同類型癲癇的藥物選擇）

苯妥英鈉和苯巴比妥卡馬西平治療強直陣攣發(fā)作和部分發(fā)作醫(yī)|學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理，對失神發(fā)作無效，甚至可能加重癲癇發(fā)作。

失神發(fā)作最好的治療藥物有乙琥胺、丙戊酸或拉莫三嗪，左乙拉西坦、托吡酯和唑尼沙胺可能也有效，而加巴噴丁和噻加賓則無效。

丙戊酸一般認為是治療失張力發(fā)作和青少年肌陣攣發(fā)作的首選用藥，拉莫三嗪、托吡酯或唑尼沙胺則可作為替代者。

傳統(tǒng)的治療強直陣攣發(fā)作的藥物是苯妥英或苯巴比妥，而卡馬西平和丙戊酸由于和前兩者效果相當(dāng)且不良反應(yīng)更少而使用得越來越多。

總結(jié)：

①失神性小發(fā)作（以意識障礙為主，也可能伴肌肉張力改變）——首選丙戊酸鈉、乙琥胺；

②強直陣攣性大發(fā)作——首選苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸鈉；

③復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作，意識障礙，對別人言語無反應(yīng)，無意識動作）——首選卡馬西平。

2.監(jiān)測常見的不良反應(yīng)（總結(jié)處）

抗癲癇藥的不良反應(yīng)可分為急性和慢性兩類。急性反應(yīng)可能與劑量或血藥濃度相關(guān)，也可能為特異質(zhì)反應(yīng)。常見的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜、頭暈、視物模糊或復(fù)視、注意力集中困難以及共濟失調(diào)等，很多情況下可以通過減少藥物劑量緩解。

潛在的長期的不良反應(yīng)是骨軟化癥和骨質(zhì)疏松。所以進行藥物治療的患者至少應(yīng)補充維生素D和鈣。

（抗癲癇藥的不良反應(yīng)有急性和慢性兩種；急性神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，與藥物劑量濃度有關(guān)；長期不良反應(yīng)是骨軟化和骨質(zhì)疏松，需補充維生素D和鈣）

3.妊娠期婦女服藥問題（總結(jié)處）

癲癇婦女的妊娠問題是被關(guān)注的問題，絕大多數(shù)服用抗癲癇藥的孕婦能生育正常的后代，但孕期服藥婦女后代的致畸率為未服藥者的2～3倍。臨床應(yīng)充分認識抗癲癇藥的致畸性，最好在妊娠初始6個月停用，若不能停用，則應(yīng)盡量單藥治療；堅持使用最低有效劑量；加強血藥濃度監(jiān)測；在妊娠及妊娠初始3個月應(yīng)加用葉酸（5mg/d）；服用如苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥可導(dǎo)致維生素K的缺乏，妊娠期婦女在妊期最后1個月應(yīng)口服維生素K，以免引起新生兒出血。

（①懷孕婦女能不用就不用，必須用，則盡量單一用藥，最小有效劑量，監(jiān)測血藥濃度，前3個月加用葉酸；②苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平可致維生素K缺乏，妊娠最后1個月藥口服維生素K，防止出血）

4.重視藥物相互作用（總結(jié)處）

常見的藥物相互作用有以下幾種：

（1）肝酶誘導(dǎo)作用——有肝酶誘導(dǎo)作用的抗癲癇藥包括卡馬西平、苯妥英鈉和苯巴比妥等，聯(lián)合用藥時會使血藥濃度降低，療效下降，也可誘導(dǎo)口服避孕藥、抗凝血藥代謝，降低其血藥濃度而影響療效。

（2）肝酶抑制作用——丙戊酸鈉具有肝酶抑制作用，尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代謝，使其半衰期延長，血漿濃度升高，導(dǎo)致潛在毒性增加。

（3）蛋白結(jié)合置換作用——高蛋白結(jié)合率的藥物能夠競爭低蛋白結(jié)合率藥物的結(jié)合位點，使后者從蛋白結(jié)合狀態(tài)成為游離狀態(tài)，血漿濃度升高。最常見的是丙戊酸鈉與苯妥英鈉聯(lián)合應(yīng)用，前者蛋白結(jié)合能力強，苯妥英鈉可被置換為游離形式，在較低劑量時也會出現(xiàn)療效和毒性反應(yīng)。

（4）藥效學(xué)的相互作用——作用是雙向的，如拉莫三嗪與卡馬西平作用于電壓依賴性鈉通道，聯(lián)合應(yīng)用時可導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加，如頭暈、復(fù)視、共濟失調(diào)等。

（①藥酶誘導(dǎo)——卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥；②藥酶抑制——丙戊酸鈉；③丙戊酸鈉蛋白結(jié)合能力強，與苯妥英鈉合用，應(yīng)減少苯妥英鈉的劑量。）

5.血藥濃度監(jiān)測（知道抗癲癇藥需要進行血藥濃度監(jiān)測即可）

通過血藥濃度的測定，醫(yī)師可以依據(jù)患者個體情況，利用藥動學(xué)原理和方法，調(diào)整藥物劑量，進行個體化藥物治療。這不僅提高藥物治療效果，也可避免或減少可能產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)。