【名稱】腎切開取石術(shù)（Nephrolithotomy）

【適應(yīng)證】

（1）腎盞結(jié)石，結(jié)石大于腎盞頸部不能經(jīng)腎盂切開取石者。

（2）嵌頓于腎盂、腎盞的鹿角形結(jié)石，不能經(jīng)腎竇內(nèi)腎盂切開取石者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

（1）若有急性尿路感染，應(yīng)待治愈后再行手術(shù)。無感染病例，從術(shù)前48h開始應(yīng)用抗生素，以預(yù)防術(shù)后感染。

（2）備血300～600ml.

【麻醉與體位】同“腎盂切開取石術(shù)”。

【手術(shù)步驟】

（1）切口及顯露腎臟：經(jīng)第11肋間切口顯露腎臟。因多需暫時(shí)阻斷腎臟血流，應(yīng)游離整個(gè)腎臟，亦應(yīng)分離出腎動(dòng)、靜脈主干。

（2）阻斷腎臟血流：游離出腎蒂血管后，在腎實(shí)質(zhì)切開前，用無創(chuàng)傷血管鉗或血管夾鉗夾腎動(dòng)、靜脈，以暫時(shí)阻斷腎臟血流。

圖1腎臟對缺血耐受力較差，在常溫下1次阻斷腎臟血流時(shí)間最好不要超過15min，否則將會(huì)引起腎實(shí)質(zhì)的損害。若估計(jì)腎實(shí)質(zhì)切開取石不能在15min內(nèi)完成者，應(yīng)行腎臟局部降溫，以延長腎臟對缺血的耐受時(shí)間，一般采用無菌等滲鹽水制成冰塊并搗成冰泥后敷于墊有紗布的腎臟表面，醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理數(shù)分鐘后使腎臟溫度明顯下降。在不妨礙手術(shù)操作的情況下，不斷向切口內(nèi)添加冰泥并吸出溶化的鹽水，以保持局部低溫；此外，尚可靜脈注射肌苷、甘露醇、呋塞米（速尿），以防止腎臟缺血性損害。

（3）單純腎實(shí)質(zhì)切開取石：根據(jù)術(shù)前X線照片的結(jié)石位置，先用一穿刺針頭在相當(dāng)于結(jié)石部位的腎實(shí)質(zhì)表面穿刺探查，當(dāng)針尖觸及結(jié)石時(shí)，即有堅(jiān)實(shí)感或可聽到碰撞結(jié)石聲，將穿刺針留在原位不動(dòng)。用尖刀片沿穿刺針切開腎實(shí)質(zhì)，直至結(jié)石表面，輕輕將結(jié)石取出。

（4）腎盂及腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石：經(jīng)上述方法不能確定結(jié)石位置時(shí)，則應(yīng)切開腎盂，伸入一手指在腎盂腎盞內(nèi)探查結(jié)石。觸及結(jié)石后，用手指頂住，在相應(yīng)部位切開腎實(shí)質(zhì)并取出結(jié)石。

（5）止血：結(jié)石取出后，應(yīng)檢查其完整性并與X線照片對照，放入一細(xì)導(dǎo)尿管于腎盂內(nèi)反復(fù)用冷等滲鹽水沖洗，以沖出其內(nèi)的結(jié)石殘?jiān)脱獕K。若腎實(shí)質(zhì)切口較小，可先開放腎蒂之血管夾，恢復(fù)腎臟血流。腎臟切口用兩手指捏攏暫時(shí)止血。腎實(shí)質(zhì)切口內(nèi)的活動(dòng)性出血應(yīng)用細(xì)絲線貫穿縫扎（圖5）。較小的滲血，可用濕紗布壓迫，即可止血。

（6）縫合腎臟切口：經(jīng)腎實(shí)質(zhì)切開的腎盂及腎盞用4-0可吸收線連續(xù)縫合，要使腎切口與腎盂隔開，避免術(shù)后腎實(shí)質(zhì)滲血流入腎盂內(nèi)而發(fā)生血塊阻塞。腎實(shí)質(zhì)切口用2-0可吸收線間斷縫合或間斷褥式縫合，腎包膜用細(xì)絲線間斷縫合。若腎內(nèi)無明顯出血，腎盂切口可用4-0可吸收線間斷縫合（圖6）。若腎內(nèi)滲血較多，應(yīng)行腎盂造口或腎造口術(shù)。

（7）縫閉切口、放置引流：術(shù)畢，沖洗切口。將腎臟置于原位，腎周筋膜前后做兩層縫合以固定腎臟，腎周置橡皮管引流條1～2條，逐層縫閉切口。

【術(shù)中注意要點(diǎn)】

（1）嵌頓于腎盂腎盞的結(jié)石，在取石時(shí)動(dòng)作要輕柔，腎實(shí)質(zhì)切口的大小應(yīng)適應(yīng)結(jié)石順利取出，取石前用扁桃體剝離器或刀柄輕輕分離嵌頓，切忌暴力拉出結(jié)石，避免發(fā)生腎盂腎盞粘膜撕脫導(dǎo)致難以控制的腎內(nèi)出血。

（2）腎盞整形：腎盞頸狹窄影響尿液引流，甚至從腎實(shí)質(zhì)切口漏尿，所以應(yīng)行腎小盞重建。根據(jù)情況可采用兩種方法：一是相鄰腎小盞頸均狹窄可剪開間隔變成一較大腎盞，創(chuàng)緣縫合，敞開腎盞；二是單個(gè)腎盞頸狹窄可將頸口周圍的纖維組織剪除，邊緣用可吸收線縫合止血，擴(kuò)大腎盞頸。

【術(shù)后處理】

（1）絕對臥床1～2周。

（2）密切觀察術(shù)后血尿情況及有無腎內(nèi)出血。

（3）繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物，防止感染。

（4）橡皮引流管于術(shù)后72h拔除。

（5）若有腎盂造口，手術(shù)后7～10d拔除。