修復(fù)性手術(shù)

閉塞性手術(shù)雖能根治動脈瘤，在四肢主要動脈被閉塞之后，也很少發(fā)生壞疽，但其功能很難完全恢復(fù)，往往遺留慢性缺血（如間歇性破行，皮膚發(fā)涼、水腫、潰瘍，肌肉萎縮等）征象。因此，對于主要動脈的動脈瘤治療原則，應(yīng)當(dāng)是爭取切除瘤囊和修復(fù)動脈的通道。

（一）動脈瘤切除和血管移植術(shù)

術(shù)前準(zhǔn)備

1.開放性傷口已愈合，局部感染消退后即可手術(shù)，不必等候側(cè)支循環(huán)的建立。

2.給予抗生素預(yù)防感染，并再次注射破傷風(fēng)抗毒素。

3.準(zhǔn)備足夠血源。

4.準(zhǔn)備健側(cè)的大腿內(nèi)側(cè)皮膚，以備取大隱靜脈進(jìn)行移植，并準(zhǔn)備好大小不同的人造血管。

手術(shù)步驟

以腘動脈瘤為例。

1.體位 側(cè)臥位，傷肢在下伸直，健側(cè)屈曲。

2.控制動脈近端 大腿放好止血帶，以備必要時使用。

3.切口、顯露 腘窩處作一橫切口，將其外側(cè)端向上，內(nèi)側(cè)端向下延伸。也可用中線縱行切口。拉開上、下皮瓣，顯露肌肉和深筋膜。切開深筋膜，用圓頭剪開細(xì)致分離后向兩側(cè)拉開。再把內(nèi)側(cè)肌肉拉開，充分顯露脛神經(jīng)和腘靜脈。

4.分離脛靜脈、切斷腘靜脈 分離脛神經(jīng)并用線拉向外側(cè)，注意勿損傷其通向腓通肌內(nèi)側(cè)頭的分支。腘靜脈后壁常與動脈粘著，可不必分離，而將其分支結(jié)扎、切斷。然后，將近、遠(yuǎn)端結(jié)扎、切斷。

5.控制腘動脈 腘動脈近端常擴(kuò)大彎曲，位于切口深部稍偏內(nèi)側(cè)，細(xì)致分離后，繞一紗布帶以備加用血管夾。再將腘動脈遠(yuǎn)端分離后，也繞一紗布帶備用。

6.切除瘤囊 緊靠瘤囊進(jìn)行分離，先從一側(cè)開始，逐一分離、鉗夾、切斷及結(jié)扎其動脈的所有分支后再處理另一側(cè)。然后，將20mg肝素注入瘤囊內(nèi)，隨即各用一血管夾阻斷腘動脈的近、遠(yuǎn)端，并在靠近瘤囊處分別切斷。最后提起瘤囊的一端，將其后壁從腘窩深部逐漸分離出來，完整摘除瘤囊。如有緊密粘連，則不必勉強(qiáng)進(jìn)行，可將部分瘤囊壁留下。

7.血管移植

⑴選一合適的人造血管，其直徑最小要8mm.如動脈小于6mm，或其遠(yuǎn)段血運(yùn)不佳者，應(yīng)改用大隱靜脈移植。腘動脈遠(yuǎn)端可剪成斜形，以便與較大的人造血管吻合。

⑵先從動脈近端開始吻合。安置兩側(cè)的外翻褥式定點(diǎn)縫合，結(jié)扎后按二定點(diǎn)吻合法作前、后壁連續(xù)縫合。

⑶近端吻合完畢后，用手指夾緊人造血管的末端，暫時稍稍松開動脈端的血管夾，使血液充滿人造血管，隨即再關(guān)閉血管夾。放掉人造血管內(nèi)的血液和血塊，用濕紗布覆蓋近端吻合處。

⑷伸直傷肢，拉緊人造血管，剪到合適長度，以免過長而發(fā)生彎曲。然后，暫時松開動脈近端的血管夾，檢查血液逆流是否通暢。待血流通暢后，先在人造血管遠(yuǎn)端安置一血管夾。隨即將人造血管與動脈遠(yuǎn)端靠攏，進(jìn)行二定點(diǎn)端端吻合。但在連續(xù)縫合后壁后，暫不結(jié)扎，先放松遠(yuǎn)端血管夾，待血液充滿人造血管，排出空氣后，再拉緊縫線結(jié)扎。然后，慢性放松近端血管夾。

8.縫合切口 縫合切口之前，檢查傷口內(nèi)及傷側(cè)足部的脈搏的顏色。觀察膝部屈曲時，移植血管的情況。徹底止血后，用膠皮片放在腘窩內(nèi)引流，仔細(xì)縫合筋膜。最后縫合皮膚，用多層紗布加壓包扎。

術(shù)中注意事項(xiàng)

1.能用止血帶的部位，術(shù)前應(yīng)先扎好止血帶或綁上血壓計(jì)的氣囊?guī)?。?dāng)在傷口內(nèi)不能直接控制出血時，即將止血帶拉緊或?qū)饽規(guī)С錃庵寡?

2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，以免發(fā)生感染，引起吻合口破裂出血和血管內(nèi)血栓閉塞。

3.選擇合適的移植血管。對四肢動脈（除股動脈上段外），最好用自體的大隱靜脈移植，或用人造血管。移植血管的口徑要比承受移植的血管稍稍大些，但又不宜過大，更不宜過小，也不可過長。

4.分離動脈的近、遠(yuǎn)端和瘤囊及作吻合時，手術(shù)操作務(wù)求精細(xì)、準(zhǔn)確，盡量減少血管壁和周圍組織的損傷。

5.移植血管周圍須有健康的組織保護(hù)；傷口必須徹底止血，減少滲出，以免潴留血液和存在死腔，影響移植血管的存活和發(fā)生感染的危險。

其他可參考血管端端吻合術(shù)的術(shù)中注意事項(xiàng)。

術(shù)后處理

1.繼續(xù)使用抗感染藥物，嚴(yán)密觀察傷肢血運(yùn)。

2.應(yīng)用人造血管移植手術(shù)者，術(shù)后忌用抗凝劑，以免滲血。

3.膝關(guān)節(jié)屈曲時不可超過90°，以免移植血管折曲，阻斷血流。

4.術(shù)后早期開始股四頭肌鍛煉，6周后可以負(fù)重。

（二）動脈瘤切除和動脈修補(bǔ)

對于小型動脈瘤，切除瘤囊后可直接縫合修復(fù)管壁[圖2]；或作楔形切除橫行修復(fù)。只要部分動脈壁尚健全，均可進(jìn)行修復(fù)。

（三）動脈瘤切除和動脈端端吻合術(shù)

小型瘤囊切除后，動脈缺損在2～3cm之內(nèi)者，兩端吻合應(yīng)是首選的方法。也可不作切除而僅曠置瘤囊，作兩端吻合。但若缺損過長，則須作血管移植。