外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第1期：

問題索引：

一、【問題】下列肝包蟲病采取肝葉或肝部分切除術(shù)的指征，錯(cuò)誤的是？

二、【問題】為什么肝總動(dòng)脈可以結(jié)扎？為什么肝固有動(dòng)脈不能結(jié)扎？

三、【問題】對(duì)于小兒先天性膽總管囊腫的臨床特點(diǎn)，不正確的是？

四、【問題】患者男性，37歲，一年前自覺右足發(fā)涼，麻木感，且長(zhǎng)距離步行后右下肢即感疼痛，伴酸脹感，稍作休息后上述癥狀可緩解，一直在當(dāng)?shù)匦兄嗅t(yī)推拿理療，近三周來(lái)，右下肢反復(fù)出現(xiàn)條索狀隆起、隆起處皮膚紅腫、疼痛明顯，持續(xù)一周后又逐漸消失，并留有棕色色素沉著。來(lái)院后查體：右下肢皮膚較左側(cè)蒼白，局部皮膚干燥、脫屑，右足趾甲變形，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，肢體抬高試驗(yàn)（+）?；颊咂鸩?lái)飲食、睡眠正常，既往體健，吸煙10年。1.初步診斷為？2.本病與ASO的鑒別點(diǎn)有哪些？3.患者入院后一直行保守治療，若出現(xiàn)夜間的持續(xù)性劇烈疼痛，提示？

具體解答：

一、【問題】下列肝包蟲病采取肝葉或肝部分切除術(shù)的指征，錯(cuò)誤的是？

A.局限于肝左外葉或右半肝，體積巨大、孤立，囊壁堅(jiān)厚或鈣化不宜塌陷，而病側(cè)肝組織已萎縮者

B.局限于肝一葉的多發(fā)性囊腫者

C.引流后囊腔經(jīng)久不愈，遺留瘺管者

D.囊腫感染后形成厚壁的慢性膿腫者或局限的肝泡狀棘球蚴病者

E.感染嚴(yán)重，引流量多或較大膽管殘腔大者

【解答】E

E選項(xiàng)病灶比較大，而且伴有嚴(yán)重感染，行手術(shù)治療會(huì)出現(xiàn)肝衰竭等并發(fā)癥，弊大于利。

對(duì)以下情況可考慮作肝葉或肝部分切除術(shù)：①局限于肝左外葉或右半肝，體積巨大、單一、囊壁堅(jiān)厚或鈣化不易塌陷，而病側(cè)肝組織已萎縮；②局限于肝的一葉的多發(fā)性囊腫；③引流后囊腔經(jīng)久不愈，以至遺留瘺管；④囊腫感染后形成厚壁的慢性膿腫；⑤局限的肝泡狀棘球蚴病者。

三、【問題】對(duì)于小兒先天性膽總管囊腫的臨床特點(diǎn)，不正確的是？

A.治療首選囊腫切除加膽道引流重建術(shù) 

B.首選的檢查方法是IVP

C.典型的癥狀是腹痛、黃疸、嘔吐 

D.主要原因是膽道發(fā)育不良和病毒感染 

E.手術(shù)應(yīng)在2歲內(nèi)施行 

【解答】A

小兒先天性膽總管囊腫典型的癥狀是腹痛、黃疸、嘔吐。

題目問的是不正確的，確診后應(yīng)及時(shí)行膽腸內(nèi)引流術(shù)，而不是囊腫切除加膽道引流重建術(shù)。

四、【問題】患者男性，37歲，一年前自覺右足發(fā)涼，麻木感，且長(zhǎng)距離步行后右下肢即感疼痛，伴酸脹感，稍作休息后上述癥狀可緩解，一直在當(dāng)?shù)匦兄嗅t(yī)推拿理療，近三周來(lái)，右下肢反復(fù)出現(xiàn)條索狀隆起、隆起處皮膚紅腫、疼痛明顯，持續(xù)一周后又逐漸消失，并留有棕色色素沉著。來(lái)院后查體：右下肢皮膚較左側(cè)蒼白，局部皮膚干燥、脫屑，右足趾甲變形，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，肢體抬高試驗(yàn)（+）?；颊咂鸩?lái)飲食、睡眠正常，既往體健，吸煙10年。

1.初步診斷為？

A.ASO 

B.Buerger病 

C.Raynaud綜合征 

D.Takayasu病 

E.Marfan綜合征 

F.Bernard-Horner綜合征 

【解答】B

本題具有典型的間歇性跛行的特點(diǎn)，起病早期多為自覺足部發(fā)涼麻木感，且具有血栓性淺靜脈炎反復(fù)發(fā)作的表現(xiàn)，符合Buerger病的特點(diǎn)。

ASO為動(dòng)脈硬化性閉塞癥、Buerger病為血栓閉塞性脈管炎、Raynaud綜合征為雷諾綜合征、Takayasu病為多發(fā)性大動(dòng)脈炎、Marfan綜合征為馬方綜合征、Bernard-Horner綜合征即霍納綜合征。

2.本病與ASO的鑒別點(diǎn)有哪些？

A.發(fā)病年齡 

B.血栓性淺靜脈炎 

C.既往體健 

D.間歇性跛行 

E.肢體抬高試驗(yàn) 

F.足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱

【解答】ABC

Buerger?。ㄑㄩ]塞性脈管炎）與ASO（動(dòng)脈硬化性閉塞癥）在癥狀體征上有很多相似之處，不同點(diǎn)在于：ASO發(fā)病年齡通常大于45歲，多無(wú)血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)，既往有高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病等癥，受累動(dòng)脈并不局限在下肢。

另外ASO也具有間歇性跛行、肢體抬高試驗(yàn)（+）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失的特點(diǎn)，故排除DEF。

3.患者入院后一直行保守治療，若出現(xiàn)夜間的持續(xù)性劇烈疼痛，提示？

A.動(dòng)脈完全閉塞 

B.動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄 

C.側(cè)支循環(huán)不能代償 

D.踝/肱指數(shù)＜0.9 

E.靜脈迂曲破裂 

F.靜脈血栓形成 

【解答】BCD

患者出現(xiàn)夜間靜息痛的表現(xiàn)，提示臨床分期已進(jìn)入Ⅲ期，此期多提示動(dòng)脈廣泛狹窄，側(cè)支循環(huán)已不能代償靜息時(shí)的血供，組織瀕臨壞死；踝/肱指數(shù)正常值0.9～1.3，若＜0.9提示動(dòng)脈缺血，若為＜0.4，多見于Ⅳ期，提示嚴(yán)重缺血。

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