問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】門脈高壓癥手術(shù)治療的目的是什么？

二、【問(wèn)題】門脈高壓癥斷流術(shù)的概念是什么？

三、【問(wèn)題】門脈高壓癥分流術(shù)的概念是什么？

四、【問(wèn)題】膽道系統(tǒng)的解剖生理是什么？

具體解答：

一、【問(wèn)題】門脈高壓癥手術(shù)治療的目的是什么？

【解答】手術(shù)治療的目的

肝移植手術(shù)通過(guò)去除病變的肝臟、改善肝臟功能而從根本上治愈門靜脈高壓癥。其他手術(shù)則主要是針對(duì)門靜脈高壓癥胃底、食管曲張靜脈破裂出血的。這些手術(shù)通過(guò)降低內(nèi)臟血流量、降低門靜脈壓力或通過(guò)阻斷門奇靜脈間的反常血流，來(lái)達(dá)到止血的目的。

對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效的上消化道大出血患者，若患者全身狀況允許，應(yīng)積極考慮行急診手術(shù)治療，對(duì)于多次出過(guò)血的患者，若患者沒(méi)有顯著黃疸、大量腹水、肝性昏迷、嚴(yán)重凝血功能障礙和嚴(yán)重低蛋白血癥，也應(yīng)考慮行手術(shù)治療。

對(duì)于血吸蟲性肝硬化引起的門靜脈高壓癥以及嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)、有腦出血危險(xiǎn)的患者，可以行脾切除術(shù)。對(duì)肝硬化引起的頑固性腹水，可行腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

二、【問(wèn)題】門脈高壓癥斷流術(shù)的概念是什么？

【解答】

賁門周圍血管離斷術(shù) 是最有效的斷流手術(shù)。賁門周圍血管可分為4組：

（1）冠狀靜脈：包括胃支、食管支以及高位食管支。

（2）胃短靜脈：一般為3～4支，伴胃短動(dòng)脈行走。

（3）胃后靜脈。

（4）左膈下靜脈。

賁門周圍血管離斷術(shù)即徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時(shí)存在的異位高位食管支，同時(shí)結(jié)扎切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈，才能徹底阻斷門奇靜脈之間的反常血流。

斷流手術(shù)操作相對(duì)容易、對(duì)患者損傷小，有較好的即刻止血效果。但斷流手術(shù)可導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)的壓力上升，易重新形成側(cè)支通路，因此術(shù)后復(fù)發(fā)、再出血率較高。同時(shí)由于胃腸道淤血，胃黏膜病變出血發(fā)生率升高。

三、【問(wèn)題】門脈高壓癥分流術(shù)的概念是什么？

【解答】分流術(shù)的概念

將門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈系統(tǒng)的血管吻合，使壓力較高的門靜脈系統(tǒng)血液直接分流到壓力較低的腔靜脈系統(tǒng)中去。主要有以下幾類手術(shù)方式：

1.門腔靜脈間側(cè)側(cè)、端側(cè)或H形旁路移植分流術(shù)。

2.脾切除、脾腎靜脈分流術(shù)或脾切除、脾腔靜脈分流術(shù)。

3.腸系膜上靜脈與下腔靜脈間側(cè)側(cè)、端側(cè)或H形旁路移植分流術(shù)。

4.選擇性分流術(shù)，包括遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)、冠-腔靜脈分流術(shù)等。

5.經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）。

分流手術(shù)能有效地降低門靜脈壓力，使胃底、食管曲張靜脈得到有效引流，預(yù)防和治療上消化道大出血的效果是肯定的。但它部分剝奪了門靜脈向肝供血，使術(shù)后肝衰竭和肝性腦病的發(fā)生率上升。

四、【問(wèn)題】膽道系統(tǒng)的解剖生理是什么？

【解答】解剖生理

（一）膽囊與肝外膽管的解剖

1.膽囊及膽囊管 膽囊呈梨形附著于肝的臟面膽囊窩處，大小約8cm×3cm,容量約50ml。膽囊分為底、體、頸3部分，囊狀擴(kuò)張的頸部稱為膽囊壺腹，即Hartmann袋。

膽囊管由膽囊頸延續(xù)而成，一般長(zhǎng)約2～3cm，直徑約0.3cm。其內(nèi)螺旋狀黏膜皺襞(即Heister瓣)即可作為內(nèi)支架防止膽囊管扭曲，也可調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)出膽囊時(shí)的流向，對(duì)阻止膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石流入膽總管有一定作用。大多數(shù)膽囊管在肝總管右后方與之匯合成膽總管，但有時(shí)膽囊管可很短，甚至缺如，由膽囊頸直接與肝總管匯合；也可很長(zhǎng)，與肝總管并行至十二指腸或胰腺后方彼此匯合。膽囊管匯入肝外膽管的變異也很多，可在肝總管的前、后、左、右任何方向匯入，偶爾也有直接匯入左或右肝管者。

由膽囊管、肝總管與肝下緣構(gòu)成的膽囊三角（即Calot三角）內(nèi)通常穿行著膽囊動(dòng)脈和變異膽管。充分識(shí)別Hartmann袋、膽囊三角及其內(nèi)正常和變異的組織結(jié)構(gòu)對(duì)安全實(shí)施膽囊切除術(shù)至關(guān)重要。

2.肝外膽管 由左右肝管、肝總管、膽總管組成。位于左側(cè)肝門橫溝內(nèi)的左肝管斜長(zhǎng)(約3～4cm)，右肝管則直短（約2～3cm），直徑均為3mm。左右肝管在肝門稍下方匯合成肝總管（長(zhǎng)約2～4cm，直徑約5mm），沿肝十二指腸韌帶右前緣下行與膽囊管匯合移行為膽總管。有時(shí)可見變異的副肝管，如較為常見的右副肝管，自右側(cè)肝門出肝，可匯入肝總管或膽囊管。膽總管一般長(zhǎng)約7～9cm，直徑約6～8mm。由十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段4部分組成。

3.血液供應(yīng)和神經(jīng)支配 膽囊動(dòng)脈大多源自肝右動(dòng)脈，部分變異者源自肝左動(dòng)脈、肝中動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈。膽囊動(dòng)脈一般在Calot三角內(nèi)分出深淺支分別供應(yīng)膽囊的床面和游離面。膽囊靜脈則以多個(gè)分支回流至門靜脈系統(tǒng)，也可直接經(jīng)膽囊床的結(jié)締組織進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)匯入肝靜脈。肝外膽管的動(dòng)脈血供呈軸性分步。"膽囊管、肝總管和膽總管上段由膽囊動(dòng)脈的分支供應(yīng)，膽總管中段由肝固有動(dòng)脈右支供給，膽總管下段由胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸后上動(dòng)脈分支供應(yīng)。上述動(dòng)脈的分支在各段膽管壁上構(gòu)成血管網(wǎng)。肝外膽管的靜脈叢可匯入肝方葉或直接匯入門靜脈。由腹腔神經(jīng)叢分出的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)沿肝動(dòng)脈分支經(jīng)肝叢分布于膽囊及肝外膽管。此外，尚有來(lái)自膈神經(jīng)的纖維借膈神經(jīng)叢與腹腔神經(jīng)叢的交通支經(jīng)肝叢分布于膽囊，這也正是膽囊疾病出現(xiàn)右肩背牽涉痛的原因所在。

（二）膽總管、胰管與十二指腸匯合部解剖

大多數(shù)膽總管壁內(nèi)段在斜穿十二指腸壁之前先與主胰管匯合成2～3cm的共同通道并略膨大，形成Vater壺腹，然后開口于十二指腸乳頭。也有少部分膽總管與主胰管分別開口進(jìn)入十二指腸。圍繞在Vater壺腹周圍的環(huán)形平滑肌稱為0ddi括約肌，它能自主舒縮，控制膽總管下端開放和防止十二指腸液反流。

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