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2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試教材變動

2015-12-11 13:53 醫(yī)學教育網(wǎng)
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2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試教材變動具體內(nèi)容如下,請臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試考生及時查看:

第二章病史采集的變動

P5:“這對順利完成病史采集是非常重要的”后面添加“問診結束時,以禮貌、友善、告慰的舉止結束問診”。

P13:“(2)體溫升高和變化情況,有無寒戰(zhàn)”后面添加“盜汗等”。再添加一條“(7)頭痛加重或緩解因素:體溫波動是否影響頭痛等”。

P15:刪除“4.其他臨床上一種多發(fā)生………如心絞痛相鑒別”。

P66:“顱內(nèi)感染:各類病毒性、細菌性及真菌性腦炎、腦膜炎、腦膿腫”后面添加“寄生蟲病等”。

P67:表2-5的內(nèi)容“2.”全部進行修改,修改為“2.全面性發(fā)作(通常兩側對稱,無局限)發(fā)作

(1) 強直或陣攣或強直陣攣(大發(fā)作)發(fā)作

(2) 強直發(fā)作

(3) 陣攣發(fā)作

(4) 失神發(fā)作:多見于兒童期。①典型失神發(fā)作:突然短暫的意識喪失,呈“呆立”、“愣神”狀,停止當時的活動,呼之不應,雙目瞪視不動。持續(xù)3-5秒,清醒后繼續(xù)發(fā)作前的活動;②不典型失神發(fā)作:意識障礙的發(fā)生和終止較典型失神者緩慢,伴有自動癥或肌張力的喪失

(5) 失張力發(fā)作:表現(xiàn)為肌張力的突然喪失,造成垂頸、張口、肢體下垂或全身跌倒,持續(xù)1-3秒??砂橛谢驘o意識障礙“。

P68:刪除“其母親在懷孕期間及圍生期是否異常”。

P71:將“是否做過腦部后顱窩等CT、MR檢查”修改為“(4)神經(jīng)系統(tǒng):有無神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常,是否做過腦部后顱窩等CT、MR檢查”。

P72:刪除“天幕上局限病變……。肉芽腫)等”修改為“出血(腦內(nèi)出血——高血壓性、血管畸形及硬膜外、硬膜下血腫、垂體卒中),梗死(動脈阻塞——血栓、栓塞、靜脈阻塞),腫瘤(原發(fā)性、轉移性),閉合性顱腦外傷(腦內(nèi)血腫、硬膜外或硬膜下血腫),感染(腦膿腫、硬膜下積膿,腦寄生蟲病或肉芽腫)等。”

第五章輔助檢查

P139:“QRS時限大于0.12秒:V1導聯(lián)R波呈rSR型(M型);Ⅰ、aVl、V3~V6導聯(lián)S波粗頓。”修改為“V1導聯(lián)R波呈rSR'型(M型);QRS時限大于0.12秒;Ⅰ、aVL、V3~V6導聯(lián)S波粗頓。”

P152:“【下消化道鋇劑灌腸造影表現(xiàn)】……結腸袋消失。”修改為“

【下消化道鋇劑灌腸造影表現(xiàn)】結腸癌的鋇劑灌腸造影表現(xiàn)如下:

(1)增生型結腸癌:腔內(nèi)充盈缺損,可有分葉,輪廓不規(guī)則,腫塊可侵犯一部分或大部分腸壁,致腸壁僵硬、結腸袋消失。如腫瘤較大,可使鋇劑通過受阻。

(2)浸潤型結腸癌:恒定的管腔狹窄,常只累及一小段腸管,狹窄可偏于一側或環(huán)繞整個腸壁,形成環(huán)狀狹窄。狹窄段輪廓可光滑亦可毛糙,腸壁僵硬,黏膜中斷。此型腫瘤極易造成結腸梗阻。

(3)潰瘍型結腸癌:腸腔腫塊內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則龕影,周圍有寬窄不等的環(huán)堤,黏膜皺襞紊亂破壞。腸壁僵硬,結腸袋消失。“

P156:“接近平掃密度”后面添加“并低于正常肝實質(zhì)密度”。

P159:“出血壞死型胰腺炎”修改為“急性重癥型胰腺炎”。

第六章病例分析

P232:“2.按癥狀和體征分為………同時出現(xiàn)”修改為“2.按癥狀和體征分為左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代償功能不全,臨床上以肺循環(huán)淤血為特征。左心衰以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。患者左、右同時受損,左、右心衰同時出現(xiàn)時稱為全心衰。”

P235:刪除“但應該在病情穩(wěn)定已無體液潴留后使用”,原先“常用劑量美托洛爾………作為初始劑量治療。”修改為“常用制劑美托洛爾6.25mg,每日2次;比索洛爾2.5mg,每日1次;卡維地洛6.25mg,每日2次作為初始劑量治療。”

P237:“2.冠心病①吸煙;②有心肌梗死病史;③心臟擴大。”修改為“2.冠心病①老年男性;②吸煙;③有心肌梗死病史;④心臟擴大;⑤發(fā)作性胸病。”

P242:“心率不超過100次/分為宜”修改為“心率不超過110次/分為宜”。

P263:刪除“舒張壓3000IU/L或持續(xù)增高,附件包塊大,包塊中見胎心搏動等)”修改為“2.病情有進展者(血β-hCG處于高水平,附件包塊大,包塊中見胎心搏動等)”。在“4.藥物治療有禁忌證者”后面添加“5.隨診不可靠者”。

P363:“盆腔炎性疾病多發(fā)生在性活躍期婦女”后面添加“高發(fā)年齡為15~25歲”。

P365;表6-9子宮頸癌的臨床分期(FIGO,2009)修改為如下表格

表6-9子宮頸癌的臨床分期(FIGO,2009)

期別
Ⅰ期
I A
I A1
I A2
I B
I B1
I B2
Ⅱ期
A
A1
A2
B
Ⅲ期
A
B
Ⅳ期
A
B 
腫瘤范圍
腫瘤局限于宮頸(擴展及宮體可以被忽略)
鏡下浸潤癌,間質(zhì)浸潤深度<5mm,寬≤7mm
間質(zhì)浸潤深度≤3mm. 寬度≤7mm
間質(zhì)浸潤深度>3mm至<5mm,寬度≤7mm
臨床病灶局限于宮頸,或顯微鏡下病灶>IA
臨床病灶最大徑線≤4cm
臨床病灶最大徑線>4cm
癌灶已超出宮頸,但未達骨盆壁。或未達陰道下1/3
腫瘤侵犯陰道上2/3,無明顯宮旁浸潤
臨床可見癌灶最大直徑≤4cm
臨床可見癌灶最大直徑>4cm
由明顯宮旁組織浸潤,但未達盆壁
腫瘤擴展至盆壁和(或)累及陰道已達下1/3,和(或)導致腎盂積水或腎無功能(非癌所致者除外) 腫瘤累及陰道下1/3,但未達盆壁
腫瘤浸潤宮旁,已達盆壁,或有腎盂積水或腎無功能者
腫瘤播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱黏膜及直腸黏膜
腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官
腫瘤遠處轉移 

所有肉眼可見的病灶,包括表淺浸潤,均為IB期

P368:“2.其他藥物米非司酮……副作用。”修改為“2.其他藥物米非司酮(mifepristone),日量12.5mg口服,作為術前用藥或提前絕經(jīng)使用。但不宜長期使用,因其拮抗孕激素后,子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激,增加子宮內(nèi)膜增生的風險。”

P370:“盡快行剖腹探查術”修改為“盡快手術治療”。

P378:“雄激素起效往往……。鈉水潴留等”修改為“雄激素起效往往服藥2~3個月后,療程一般不少于6個月,宜長程維持治療。不良反應有男性化作用、肝損害、肝內(nèi)膽汁淤積、鈉水潴留等。還可輔助糖皮質(zhì)激素短期應用,或與其他免疫抑制劑合用,療效不佳時,可選擇環(huán)孢素。”

P380:表6-10“Bcr/abl”修改為“BCR/ABL”。

P382:“稱為高白細胞性白血病”后面添加“超過10×109/l稱為白細胞增多性白血病”。

P388:“(1)巨核細胞數(shù)量……均正常”修改為“(1)巨核細胞數(shù)量正?;蛟黾?。(2)巨核細胞發(fā)育成熟障礙,幼稚型增加產(chǎn)板型巨核細胞減少。而粒系、紅系、單核系和淋巴系均正常。”

P390:“1.骨髓細胞學檢查”修改為“骨髓細胞學檢查”。

P404:“腦淀粉樣血管病、抗凝或溶栓治療等”修改為“腦淀粉樣血管病、抗凝或溶栓治療等為腦出血的少見原因”。“多有高血壓史。多在情緒激…??捎惺дZ”修改為“多在情緒激動或活動中突然發(fā)病,發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘達到高峰。

局限性定位表現(xiàn):

1. 內(nèi)囊-基底節(jié)區(qū)出血局限于殼核、外囊和帶狀核者稱為殼核出血,也稱外側型。出血局限于丘腦附近為丘腦出血也稱內(nèi)側型。如出血擴大到內(nèi)囊的內(nèi)外兩側,則稱為內(nèi)囊出血(混合型)殼核出血最常見,約占高血壓性腦出血病理的60%,系豆紋動脈尤其是其外側支破裂所致。常有病灶對側偏癱、偏深感覺缺失和同向性偏盲,還可出現(xiàn)雙眼向病灶側凝視,優(yōu)勢半球受累可有失語“。添加一個小點”6.腦葉出血亦稱皮質(zhì)下出血,老年人腦出血的病因常為高血壓動脈硬化或淀粉樣血管病;青壯年多由先天性腦動靜脈畸形或顱內(nèi)動脈瘤所致。腦葉出血的神經(jīng)功能缺損因出血部位不同而表現(xiàn)各異:額葉出血可出現(xiàn)前額痛,以血腫側位重,對側偏癱,雙眼向血腫側凝視,大小便失禁,意識障礙及癲癇;頂葉出血表現(xiàn)為對側偏身感覺缺失和對側視野忽略,對側同向偏盲或象限盲,輕微的偏癱和疾病感缺失;顳葉出血可造成對側1/4象限的視野缺失、精神癥狀,優(yōu)勢半球可導致Wernicke失語,非優(yōu)勢半球出血可有意識模糊和認知障礙;枕葉出現(xiàn)表現(xiàn)為血腫同側眼眶部疼痛和對側同向偏盲,可有短暫黑蒙和視物變形,有時有感覺缺失、書寫障礙等。“

P405:“5.急性期腦CT中間高密度病灶………壓力增高”,修改為“5.急性期腦CT見高密度病灶,周圍有少許水腫,可有占位效應和(或)腦組織移位”6.腰穿示腦脊液血性或血細胞增多和壓力增高。“

P405:“3.高血壓處理如血壓………不良反應”修改“3.高血壓處理若腦出血患者收縮壓在150~220mmHg,且不存在急性血壓治療禁忌證,則可考慮將收縮壓快速降至140mmHg.若腦出血患者收縮壓>220mmHg,可考慮包括持續(xù)靜脈滴注及連續(xù)血壓監(jiān)測在內(nèi)的積極降壓措施。但也要避免長期嚴重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降,如因Cushing反應或中樞性原因引起異常血壓升高,則要針對病因進行治療,不宜單純盲目降壓。常用靜脈降壓藥物有尼卡地平、烏拉地爾、硝酸甘油等。常用口服降壓藥物有長效鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β1腎上腺素能受體阻斷劑等。

4.降顱壓治療腦出血后第2天即開始腦水腫,3~5天明顯,因而抗水腫、降低顱內(nèi)壓是治療腦出血的重要措施。治療顱內(nèi)壓增高常用的藥物可選20%甘露醇125~250ml,也可適量應用呋塞米,有條件時可選用白蛋白。應用這些藥物時,應注意控制出入水量,注意尿量、血鉀及心、腎功能。”

P407:“故考慮高血壓性腦出血。本病例不是腦血栓形成。”改為“顱腦CT表明左側丘腦高密度灶,故考慮高血壓性腦出血”。刪除兩處“這與本例完全不一樣”。

將“(五)治療原則1.絕對臥床………引流”修改為“(五)治療原則

1.告知病情,絕對臥床休息。維持生命體征穩(wěn)定,保持大小便通暢,預防泌尿道和呼吸道感染,預防消化道應激性潰瘍出血。

2.低鹽飲食,加用降壓藥物控制血壓。

3.降顱壓20%甘露醇250ml,每6~8小時一次。

4.支持治療,保持水、電解質(zhì)的平衡。

5.觀察病情如血腫的出血量增多、意識障礙等符合手術指征者行手術治療或引流。

6.急性期過后盡早進行肢體功能康復鍛煉。”

P408:“體象障礙和意識模糊狀態(tài)”修改為“體象障礙”

P409:“對卒中的危險因素預防性干預。最終達到挽救生命,降低病殘程度和預防復發(fā)”修改為“對可治性卒中的危險因素進行預防性干預。最終達到挽救生命,降低病殘程度和預防復發(fā)的目的”

P414:“(二)診斷依據(jù)1.定位診斷…。刺激性反應”。修改為“(二)診斷依據(jù)1.定位診斷腦蛛網(wǎng)膜下腔及腦室:劇烈頭疼、頸項疼痛,體檢發(fā)現(xiàn)頸項抵抗,顱腦CT表現(xiàn)為縱裂及側裂池高密度。

2.定性診斷用力后突然起病,CT顯示各腦溝高密度,支持蛛網(wǎng)膜下腔出血。”

P415:“四、急性硬膜外血腫

【基本知識】……急性硬膜外血腫“修改為”四、急性硬膜外血腫

【基本知識】

(一)概念發(fā)生于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫稱為硬膜血腫,占外傷性顱內(nèi)血腫的20%~30%;在閉合性顱腦損傷中其發(fā)生率為2.5%~3.5%,僅次于硬膜下血腫。外傷性硬膜外血腫以特急性或急性多見,約占85%,亞急性血腫占11%,慢性者較少見,約占4%,一般為單發(fā),多發(fā)者少見,但可合并其他類型的血腫,合并對沖部位硬膜下血腫多見。

(二)發(fā)病原因典型的急性硬膜外血腫對見于青壯年男性線性骨折患者,以額顳部和頂顳部最多。顱骨骨折致腦膜中動脈或其分支撕裂出血,于顱骨內(nèi)板與硬膜之間形成血腫。若出血源于靜脈,硬腦膜靜脈或板障靜脈及靜脈竇,則病情發(fā)展稍緩,呈亞急性或慢性病程。

(三)發(fā)病機制出血來源:創(chuàng)傷性硬膜外血腫的來源主要見于以下血管的損傷,少數(shù)由于成分改變。①腦膜中動脈:該血管損傷引起出血最多見;②靜脈竇損傷:頭顱中線部位的骨折可引起上矢狀竇損傷,而枕部著力引起的線性骨折可損傷橫竇;③板障靜脈或?qū)а?;④腦膜前動脈和篩動脈;⑤硬腦膜細小血管。“

(四)臨床表現(xiàn)

1.意識障礙由于原發(fā)性腦損傷程度不一,這類患者的意識變化有三種不同情況:①原發(fā)性腦損傷較輕,傷后無原發(fā)昏迷,至顱內(nèi)血腫形成后,始出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高及意識障礙,這類患者容易漏診;②原發(fā)性腦損傷略重,傷后曾一度昏迷,隨后即完全清醒或有意識好轉,但不久又再次陷入昏迷狀態(tài),這類患者即所謂典型病例,容易診斷;③原發(fā)性腦損傷嚴重,傷后持續(xù)昏迷,且有進行性加深表現(xiàn),顱內(nèi)血腫的征象常被原發(fā)性腦挫裂或腦干損傷所掩蓋,較易誤診。

2.顱內(nèi)壓增高隨著顱內(nèi)壓增高,患者常有頭痛、嘔吐加劇,躁動不安和四曲線的典型表現(xiàn),即Cushing反應,出現(xiàn)血壓升高、脈壓增大、體溫上升、心率及呼吸緩慢等代償性反應,等到衰竭時,則血壓下降、脈搏細弱及呼吸抑制。

3.神經(jīng)系統(tǒng)體征單純的硬膜外血腫,早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征,僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時,才有相應的陽性體征,應歸咎于原發(fā)性腦損傷。當血腫不斷增大引起顳葉溝回疝時,患者則不僅有意識障礙加深、生命體征紊亂,同時將相繼出現(xiàn)患側瞳孔散大、對側肢體偏癱等典型征象。偶爾引起血腫發(fā)展急速,醫(yī)|學教育|網(wǎng)搜集整理造成早期腦干扭曲、移位并嵌壓在對側小腦幕切跡緣上,則會引起不典型體征:對側瞳孔散大、對側偏癱;同側瞳孔散大、同側偏癱;或?qū)韧咨⒋?、同側偏癱。應立即借助輔助檢查定位。“

P416:“【治療原則】1.非手術指征………中線結構移位>10mm.”修改為

“【治療原則】

1.非手術指征無進行性意識障礙和顱內(nèi)壓增高的癥狀或經(jīng)嚴密觀察上述癥狀已有好轉;幕上血腫體積2.7KPa(270mmH2O);④CT表現(xiàn)為血腫具有明顯的占位效應,血腫體積幕后>40ml,幕下>10ml,或中線結構移位>10mm或腦室腦池明顯受壓。“

P458:“④替比夫定(商品名素比伏):每日一次,每次600mg.”后面添加“⑤替諾福韋:每日一次,每次300mg.”

P476:“2.婚育狀況第一胎足月產(chǎn)………發(fā)病可能”。修改為“2.婚育狀況第一胎足月產(chǎn)在35歲以上或40歲以上未孕女性、反復人工流產(chǎn)等因素均可增加乳腺癌的發(fā)病可能”。

“(二)病理類型

1. 非浸潤性癌包括導管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌,此型屬早期,預后較好。

2. 早期浸潤性癌包括早期浸潤性導管癌、早期浸潤性小葉癌,此型仍屬早期,預后較好。

3. 浸潤性非特殊癌浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌。

4. 浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌(伴大量淋巴細胞浸潤)、小管癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。“修改為”(二)病理類型

1.非浸潤性癌包括導管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌,此型屬于早期,預后較好。

2.浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌、髓樣癌(伴大量淋巴細胞浸潤)、小管癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。此型分化一般較高,預后尚好。

3.浸潤性非特殊癌浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、腺癌等。此型分化較低,預后較差“。

P476:“3.乳腺導管擴張癥………通常有效”。修改為“3.乳腺導管擴張癥(漿細胞性乳腺炎)是乳腺組織的無菌性炎癥,多數(shù)表現(xiàn)為乳房炎癥,病史較長,部分患者可觸及腫塊,需鑒別。”

P477:刪除“核心針穿刺活檢可以確診乳腺癌。”

P479:“1.腦出血………臨床表現(xiàn)”后面添加“頭顱CT可見出血灶”。“3.糖尿病并發(fā)癥………意識障礙等表現(xiàn)”后面添加“實驗室檢查可見血糖異常,電解質(zhì)、滲透壓、血氣分析、尿酮體檢查可資鑒別。”

P480:6中的“可酌情采用物理降溫或藥物降溫,必要時可用冬眠療法;積極防治各類感染,合理應用抗生素”修改為“可酌情采用亞低溫療法,積極防治各類感染,合理應用抗生素。”

P483:“1.中暑多發(fā)生在空氣溫度高,空氣不流通的場所,年老體弱者好發(fā)。”修改為“1.中暑多發(fā)生在空氣溫度高,空氣不流通的場所,年老體弱者好發(fā),表現(xiàn)為體溫升高,臟器功能受損。”刪除“頭顱CT可見出血灶。”

P484:“1.迅速清除毒物脫去被污染的衣服,用肥皂水清洗被污染的皮膚,洗胃。”修改為“1.迅速清除毒物脫去被污染的衣物,用肥皂水清洗被污染的皮膚,予以洗胃、導瀉、灌腸。”

附件:2016臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試教材變動.doc

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