全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第47期

問題索引：

一、【問題】怎樣理解流產(chǎn)？

二、【問題】流產(chǎn)的診斷要點(diǎn)有哪些？

三、【問題】流產(chǎn)的處理要點(diǎn)有哪些？

四、【問題】流產(chǎn)的健康指導(dǎo)有哪些？

具體解答：

1.先兆流產(chǎn) 有流產(chǎn)先兆癥狀者稱先兆流產(chǎn)。

（1）臨床表現(xiàn)：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，少量陰道流血和（或)下腹痛。子宮增大與停經(jīng)月份相符，子宮軟，宮口未開，妊娠產(chǎn)物尚未排出。經(jīng)休息及治療后，如流血停止或腹痛消失，妊娠有希望繼續(xù)；若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。

（2）輔助檢査：尿妊娠試驗(yàn)陽性；B超檢查宮內(nèi)可見胎囊。

2.難免流產(chǎn) 流產(chǎn)不可避免者稱難免流產(chǎn)。一般由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來。

（1）臨床表現(xiàn)：陰道流血增多，下腹陣發(fā)性疼痛加劇。宮口已擴(kuò)張或?qū)m頸口見組織物，或胎膜已破有羊水流出，子宮大小與停經(jīng)月份相符或略小。

（2）輔助檢查：尿妊娠試驗(yàn)陰性或血絨毛膜促性腺激素（HCG)滴度下降或轉(zhuǎn)為陰性。

3.不全流產(chǎn) 妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，均由難免流產(chǎn)發(fā)展而來。

（1）臨床表現(xiàn)：陰道流血較多，持續(xù)不止，甚至因流血過多而發(fā)生休克；腹痛較重。子宮可小于停經(jīng)月份，宮口已擴(kuò)張，不斷有血液自宮頸口內(nèi)流出，陰道內(nèi)可見胚胎組織或部分胎盤組織堵塞子宮口。

（2）輔助檢査：B超檢查宮內(nèi)不見胎囊，宮內(nèi)或?qū)m頸口可見不規(guī)則光團(tuán)。

4.習(xí)慣性流產(chǎn) 自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者稱為習(xí)慣性流產(chǎn)。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。

5.稽留流產(chǎn) 指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)尚未排出者。胚胎或胎兒死亡后，子宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失。若已到中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動消失。婦科檢查宮口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。

三、【問題】流產(chǎn)的處理要點(diǎn)有哪些？

1.先兆流產(chǎn)

（1）臥床休息：既往有自然流產(chǎn)史者，可住院檢查和治療。

（2）黃體酮10～20mg肌內(nèi)注射，每日1次；維生素E 20mg，每日3次。

（3）中藥保胎治療。

（4）心理治療很重要，使其情緒安定，增強(qiáng)信心。

（5）治療期間應(yīng)復(fù)查尿妊娠試驗(yàn)或血HCG，必要時(shí)行B超檢查，以了解胎兒發(fā)育情況。

（6）經(jīng)治療兩周，癥狀不見緩解或反而加重者，提示胚胎發(fā)育異常，應(yīng)停止治療，讓其流產(chǎn)。

2.難免流產(chǎn) 應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師處理。處理原則為一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤 組織完全排出，以利于子宮收縮和止血。對早期流產(chǎn)者應(yīng)及時(shí)刮宮，對刮出物進(jìn)行認(rèn)真檢査，并送病理檢查。對晚期流產(chǎn)者可用催產(chǎn)素靜脈滴注，促進(jìn)宮縮，必要時(shí)行刮宮術(shù)。

3.不全流產(chǎn) 處理原則：出血多而休克者，應(yīng)同時(shí)輸血、輸液；出血時(shí)間較長者，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染；一經(jīng)確診，立即行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留組織，使子宮收縮和止血。必要時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診，由有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師處理。

4.習(xí)慣性流產(chǎn) 處理原則：①積極尋找病因，若能糾正者，應(yīng)于孕前給予適當(dāng)?shù)闹委?。②對原因不明的?xí)慣性流產(chǎn)婦女，當(dāng)有懷孕征兆時(shí)，可按黃體功能不足給予黃體酮治療，10～20mg肌內(nèi)注射，當(dāng)確診妊娠后，繼續(xù)給藥至妊娠10周或超過以往發(fā)生流產(chǎn)的月份；臥床休息，補(bǔ)充維生素及微量元素；孕期定期測定血HCG，監(jiān)護(hù)胚胎發(fā)育。③對有染色體異常者再次妊娠時(shí)，必須作產(chǎn)前診斷，胎兒異常者應(yīng)終止妊娠。④對宮頸內(nèi)口松弛者，可于妊娠14～16周行宮頸環(huán)扎術(shù)。

5.稽留流產(chǎn) 處理前先檢查血常規(guī)和凝血功能。若凝血功能正常，可先口服雌激素提高子宮敏感性。子宮小于12周者，可行刮宮術(shù)。子宮大于12周者，應(yīng)用縮宮素、前列腺素或依沙吖啶引產(chǎn)。如凝血功能障礙，盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后再引產(chǎn)或刮宮。必要時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)診，由有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師處理。

四、【問題】流產(chǎn)的健康指導(dǎo)有哪些？

1.預(yù)防先兆流產(chǎn) 孕早期避免性生活，避免重體力勞動和過度勞累。

2.預(yù)防習(xí)慣性流產(chǎn)

（1）對有習(xí)慣性流產(chǎn)史者，應(yīng)于末次流產(chǎn)后，對流產(chǎn)原因進(jìn)行詳細(xì)檢查，包括雙方血染色體核型檢查；有關(guān)血型不合的檢查；測定孕激素以了解黃體功能；做婦科檢查以了解有無生殖器腫瘤或畸形；做全身檢查以了解有無影響妊娠的內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能異常、糖尿病等。

（2）積極治療和控制與流產(chǎn)有關(guān)的疾病。

（3）盡早確定妊娠，及早開始保胎，避免接觸有毒有害物質(zhì)和病毒感染。

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