加強基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設，是關系群眾生命健康、生活幸福的重要民生工程，是“十四五”期間，深化“健康三河”戰(zhàn)略的重要內容。按照市政協(xié)總體安排，將“加強我市農村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設”列為重點調研課題，由市政協(xié)張鳳伶副主席帶隊，教科衛(wèi)體委員會成立專題調研組，采取實地考察、協(xié)商座談等形式，深入調研、查找問題、尋求對策，在此基礎上形成了一些建議，供市委、市政府決策參考。

一、基本情況

近年來，在全國深化醫(yī)改的大背景下，圍繞醫(yī)改總要求，我市以滿足農村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為重點，制定出臺相關政策，加大財政投入力度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構軟硬件設施和綜合服務能力均有不同程度的提升，基本建立起以市級醫(yī)院為龍頭、鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為網底的農村三級醫(yī)療預防保健服務網絡。

一是著眼全局性，匯聚了齊抓共管的工作合力。出臺了《三河市基層衛(wèi)生綜合服務能力“雙提升工程”實施意見》、《三河市推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室一體化管理工作實施方案》等文件，確定了當前和今后一個時期基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的目標任務和工作措施，動員各方力量積極參與，構建了黨委領導、政府推動、衛(wèi)健主抓、部門配合的良好工作格局。2021年更是將基層衛(wèi)生健康工作列入“二十項重大民生工程”之一，成立專班予以全力推進。

二是立足基礎性，夯實了全域覆蓋的發(fā)展根基。累計投入2.8億元用于鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室整體環(huán)境改造提升；投入1.3億元購置基層醫(yī)療設備。燕郊鎮(zhèn)、齊心莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院已達到社區(qū)醫(yī)院推薦標準，其他鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室全部實現標準化建設。落實財政投入補助政策，將經常性收支差額補助納入財政預算，統(tǒng)籌安排基本建設和設備購置等發(fā)展建設經費，保障了農村醫(yī)療衛(wèi)生機構正常運轉。

三是注重保障性，健全了利民惠民的運行機制。實行城鄉(xiāng)一體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，推行向基層傾斜的差異化醫(yī)保支付政策。扎實做好家庭醫(yī)生簽約服務，服務人群覆蓋率達到30%以上，老、孕、童、殘及慢病和精神障礙患者等重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。建檔立卡貧困人口和計劃生育特殊家庭的簽約服務實現全覆蓋。全面推行中醫(yī)藥服務，所有鎮(zhèn)衛(wèi)生院均建立國醫(yī)堂。

四是突出協(xié)調性，增強了城鄉(xiāng)聯(lián)動的發(fā)展活力。建立了以市醫(yī)院、中醫(yī)院為主體單位，以鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員單位的緊密型醫(yī)聯(lián)體。建立了區(qū)域遠程影像診斷中心、區(qū)域遠程心電診斷中心和分級診療服務平臺，延伸電子病歷系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)、鄉(xiāng)村一體化管理系統(tǒng)，形成了衛(wèi)健信息“一張網”。全面落實鎮(zhèn)村衛(wèi)生一體化管理，實行人員、財務、藥械、績效考核等“十統(tǒng)一”管理，有力推動了村衛(wèi)生室各項工作規(guī)范有序開展，村級管理得到不斷增強。

二、存在的主要問題

我市農村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系總體上取得了長足發(fā)展，建立了具有較高就醫(yī)可及性的服務網絡，尤其基本公共衛(wèi)生服務工作進程明顯加快，工作方法不斷創(chuàng)新，服務能力不斷增強，而基本醫(yī)療服務相對弱化，距離農村居民就醫(yī)需求還存在較大差距和不足：

（一）專業(yè)技術人員匱乏，醫(yī)護人員數量不足。從鎮(zhèn)級來看，全市衛(wèi)生院醫(yī)護人員總編制370名，目前在編314名，空編56名，醫(yī)務人員短缺問題較為突出，尤其年輕技術骨干嚴重缺乏，全科醫(yī)師力量薄弱，外科等專業(yè)人員緊缺，人才梯隊斷層，35歲以下專業(yè)技術人員僅占23.9%.雖然聘用了臨時人員用以補充不足，但臨聘人員流動性較大、隊伍不穩(wěn)。在職醫(yī)護人員基本上都是身兼多職，既缺少專業(yè)科研課題、晉升職稱難，又缺乏科學有效的績效獎金分配機制，工作積極性難以調動。從村級來看，由于待遇低、職業(yè)發(fā)展機會少、入編政策落實難，招收的183名大學生村醫(yī)相繼有56人辭職去民營醫(yī)院任職，人才流失比較嚴重；村醫(yī)老齡化問題嚴重，389名村醫(yī)中60周歲以上的有151人，占比達39%.

（二）內生動力不足，服務功能弱化。近幾年，我市二、三級醫(yī)院發(fā)展迅速，民營醫(yī)院遍地開花，門診業(yè)務和住院率持續(xù)增長，許多私人診所也憑著藥品供應靈活、經營方式多樣，在技術、服務等方面超過了鎮(zhèn)衛(wèi)生院。而鎮(zhèn)衛(wèi)生院受技術骨干流失、手術分級管理、基本藥物制度等影響，執(zhí)業(yè)范圍和用藥受限，“大病看不了，小病沒有藥”的現象比較突出，自身又缺乏特色業(yè)務，在醫(yī)療市場的激烈競爭中處于“上壓下擠”的被動局面，加之相當多的醫(yī)療力量投入到疫情防控、公衛(wèi)服務等硬性任務中，弱化了衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務職能，門急診人次、住院人次和醫(yī)療收入逐年下滑。

（三）發(fā)展契合度不高，醫(yī)聯(lián)體“聯(lián)體不連心”。我市雖然成立了2家醫(yī)聯(lián)體，但由于分工協(xié)作機制不夠健全，政策供給與醫(yī)聯(lián)體建設契合度不高，成員單位“聯(lián)體不連心”的問題較為突出。一方面，醫(yī)聯(lián)體建設需要依靠醫(yī)保支付來進行利益共享，但“金字塔”型的就診秩序尚未形成，鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保住院病人逐年減少，醫(yī)保政策的導向性作用發(fā)揮不充分。另一方面，醫(yī)聯(lián)體建設對于醫(yī)療機構的病種科目、服務范圍、業(yè)務機構等方面的要求落實不到位，缺乏統(tǒng)一的雙向轉診服務流程，普遍存在著二級醫(yī)院“高低通吃”、鎮(zhèn)衛(wèi)生院重治療輕預防的現象，造成成員單位之間難以做到服務同質、責任共擔、利益共享、管理統(tǒng)一。

（四）分級診療障礙多，雙向轉診推進難。一是推進分級診療的體制機制不健全。主要是相關政策措施和配套細則不完善，向上或者向下轉診標準不明確，“上轉多、下轉少”，造成雙向轉診比例不協(xié)調。二是資源統(tǒng)籌不到位。缺乏全市統(tǒng)一的全市醫(yī)療資源信息平臺，健康檔案、電子病歷在不同醫(yī)療機構之間還未實現信息共享，限制了資源利用的最大化，制約了雙向轉診之間的聯(lián)系。三是市級放不下、基層接不住。主要表現為二三級醫(yī)院門診部門龐大、功能過于寬泛，提供了很多應由衛(wèi)生院提供的服務，競爭強、協(xié)作差；而多數鎮(zhèn)衛(wèi)生院設備不足、人才匱乏、檢查手段單一，且受藥品采購目錄影響，基層所用藥種類與二級以上醫(yī)院用藥不能銜接，基層首診、承接轉診打了折扣，“高層能轉、基層能接”的局面尚未形成。四是對分級診療的宣傳不夠。農村居民對分級診療的目的、意義了解不深，對轉診流程、醫(yī)保差別報銷政策知曉率不高，“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”任重道遠。

三、意見建議

完善農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系直接關系農村居民切身利益，建議站在“推動北三縣與通州區(qū)一體化高質量發(fā)展”的高度，將做好基層衛(wèi)生健康工作作為健康三河的重中之重，以農村居民的期盼為出發(fā)點和落腳點，綜合施策，精準發(fā)力，推動基本醫(yī)療服務能力和基本公共衛(wèi)生服務能力雙提升，加快形成與農村居民需求和經濟社會發(fā)展相適應的新型農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，用心用情用力鋪好農村居民的健康路。

（一）筑牢服務網底，在優(yōu)化體系鏈條上再深化。要加強頂層設計，整合城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源，在做好基本醫(yī)療服務的基礎上，統(tǒng)籌抓好疫情防控和基本公衛(wèi)各項工作，構筑起市鎮(zhèn)村三級齊抓共管、上下貫通聯(lián)動的醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，把鏈條優(yōu)化，把網底筑牢，把基礎夯實。一是做強市級。積極與北京及通州、順義、平谷區(qū)等醫(yī)療機構進行對接，吸引北京優(yōu)質醫(yī)療資源與我市醫(yī)療機構開展合作，在醫(yī)療服務、人才培養(yǎng)、學科建設、遠程會診、雙向轉診、重點科室建設等方面進行合作，全方位提升市級醫(yī)院服務能力。二是做活鎮(zhèn)級。按照一般鎮(zhèn)、重點鎮(zhèn)（各鎮(zhèn)區(qū)位）及服務人口數量增減預期，以長遠發(fā)展的眼光來確定農村各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的規(guī)模、職能和布局，給予不同的補助標準和扶持政策，避免重復建設，使有限醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮最大效能。以完善功能、資源重組和機構轉型升級為重點，分類指導、合理規(guī)劃設置中心衛(wèi)生院和一般衛(wèi)生院，把規(guī)模較大、醫(yī)療服務能力較強的中心衛(wèi)生院打造成市域醫(yī)療服務次中心，構建農村地區(qū)30分鐘重點疾病救治服務圈，實現“常見病不出鎮(zhèn)”。對服務輻射人口較少、業(yè)務量不大、運行困難、重復建設、類別一致的醫(yī)療衛(wèi)生機構，可根據實際情況進行資源整合和調整。定點扶持和對口幫扶邊遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設，堅持“輸血”、“補血”、“造血”相結合，逐步改變邊遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面貌。三是做穩(wěn)村級。持續(xù)完善以中心村衛(wèi)生室為主體、一般村衛(wèi)生室和服務點為補充的村級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡，構建15分鐘健康服務圈，為農村居民提供便利可及的醫(yī)療服務，實現“小病不出村”。完善規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療秩序和流程，加強對村醫(yī)從業(yè)行為的規(guī)范化管理和業(yè)務培訓，提升業(yè)務能力、奉獻意識和醫(yī)德修養(yǎng)，全力建設一支精干、強大、穩(wěn)定的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。

（二）激發(fā)服務活力，在補齊人才短板上再攻堅。人才隊伍是加強農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的核心，也是目前制約發(fā)展的短板弱項。要結合農村實際，以改革激發(fā)活力，以培養(yǎng)提升能力，加快建設一支人員充足、品德高尚、技術精湛、服務優(yōu)良的農村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。一是招聘引進充實一批。改進完善農村醫(yī)療衛(wèi)生人員招聘引進辦法，制定出臺優(yōu)惠政策，簡化招錄手續(xù)，加大公共衛(wèi)生服務專業(yè)人才引進力度，吸納大中專院校畢業(yè)生特別是取得職業(yè)資格的人員下鄉(xiāng)服務。建議積極與省內醫(yī)學院對接，從本地有意愿到農村衛(wèi)生室工作的高中、高職、初中畢業(yè)生中擇優(yōu)選取，推薦到醫(yī)學院校定向培養(yǎng)，并簽訂定向就業(yè)協(xié)議書，學習期滿后到農村衛(wèi)生室工作，以逐步補充村醫(yī)數量，解決基層醫(yī)技人員年齡梯次不合理的問題。二是崗位培養(yǎng)提升一批。繼續(xù)大力推進全科醫(yī)生培養(yǎng)工程，建設“一專多能”的全科高素質衛(wèi)生技術隊伍。加快建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，對現有醫(yī)護人員分期分批進行正規(guī)化培訓，改變培訓模式，根據鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際需求設立培訓項目，增加針對農村的常見病、多發(fā)病以及各種慢性病、突發(fā)事件應急等內容，通過培訓真正提高基層醫(yī)衛(wèi)人員技能。三是雙向交流支持一批。實施有效的政策調控，以學科建設和人才培養(yǎng)為重點，建立醫(yī)聯(lián)體內部人員統(tǒng)籌使用、對口幫扶機制，推動基層人員到上級醫(yī)療機構進修和崗位培養(yǎng)，通過實施輪崗、基層掛職等方式，促進市級人才下沉鎮(zhèn)村“傳幫帶”和開展醫(yī)療服務，實現人才資源在全市范圍內合理配置。四是提高待遇穩(wěn)定一批。完善市鎮(zhèn)村一體化管理體制機制，統(tǒng)籌平衡基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與市級公立醫(yī)院績效獎金水平，積極探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構將醫(yī)療服務收入盈余部分的一定比例納入績效工資分配范圍，實行多勞多得，激發(fā)醫(yī)護人員工作積極性，增強崗位吸引力。對長期在偏遠鄉(xiāng)村的醫(yī)護人員要在待遇上給予傾斜，增加相關補助津貼項目，逐步完善村醫(yī)養(yǎng)老保險制度，穩(wěn)定基層隊伍。

（三）推進服務升級，在豐富供給體系上再創(chuàng)新。要精準對接農村居民健康需求，創(chuàng)新方式，拓展領域，努力提升供給體系對農村居民健康需求的適配性，形成需求牽引供給、供給創(chuàng)造需求的良性循環(huán)，努力為農村居民提供便利可及的全生命周期衛(wèi)生與健康服務。一是打造“特色?？啤?。借力上級醫(yī)院優(yōu)質人員、設備與技術下沉的“精準幫扶”，在鞏固發(fā)展全科醫(yī)療建設的基礎上，每個衛(wèi)生院結合自身實際揚長避短、量體裁衣建設重點?？疲谠谢A上以特色?？平ㄔO為切入點，培育和扶植一批適合基層開展的特色服務項目，圍繞?？疲龃笞鰪?，成為醫(yī)院的一個品牌。如李旗莊衛(wèi)生院可以打造精神疾病預防治療特色?？?、齊心莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以打造口腔醫(yī)療服務特色專科、迎賓北路衛(wèi)生服務中心可以打造針灸按摩理療特色?？频?，實現“人有專長，院有特色”，逐步形成特色鮮明的醫(yī)療服務品牌，以適應基層群眾的多樣化就醫(yī)需求，構建基層與上級醫(yī)院功能互補、差別化發(fā)展的格局。同時，要學習借鑒其他地區(qū)成功做法和先進經驗，進一步解放思想、開闊視野、明晰思路。如被新華社評為“超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”的瀏陽市社港醫(yī)院，堅持走?？铺厣l(fā)展之路，致力打造湘贛邊區(qū)?？铺厣放漆t(yī)院。通過骨傷名醫(yī)坐診帶動特色科室建設，年門診量超37萬人次，2019年收入3.2億元，成功譜寫了“三湘鄉(xiāng)鎮(zhèn)第一院”的傳奇。全鎮(zhèn)戶籍人口不足五萬，而社港醫(yī)院每年帶來的流動人口近百萬人次。鎮(zhèn)里圍繞社港醫(yī)院形成了住宿、餐飲、交通、中草藥種植、護理等配套產業(yè)鏈，“一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院帶活了一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)”已經在社港成為共識。社港衛(wèi)生院的經驗表明，辦好有特色的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，有利于激活鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)展內生動力，為鄉(xiāng)村振興賦能。二是提供多元化服務。推行鄉(xiāng)村“流動醫(yī)院”“流動門診”“流動藥房”等模式，主動上門服務；做實家庭醫(yī)生簽約服務，既提供健康咨詢、用藥指導等個性化服務，又做好轉診患者醫(yī)院預約、就診、住院等延伸服務，當好百姓的“健康守門人”；支持有條件的衛(wèi)生院與養(yǎng)老機構聯(lián)合，開展醫(yī)養(yǎng)結合型老年護理和康復項目，更好地滿足老齡化社會的現實需求。三是加快信息化賦能。按照“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”模式，推進遠程診斷醫(yī)療系統(tǒng)建設，盡快覆蓋所有鎮(zhèn)級衛(wèi)生院和中心村衛(wèi)生室，實現“基層檢查、上級診斷”，方便農村居民就近就醫(yī)；加快全民健康信息平臺建設，推進基本公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約服務同醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享，建成全生命周期電子健康檔案，打造醫(yī)療健康服務“升級版”。

（四）強化服務保障，在醫(yī)聯(lián)體建設上再突破。整合全市各級各類醫(yī)療資源，在做好公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設的同時，積極探索公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間“聯(lián)”、醫(yī)與醫(yī)、醫(yī)與護、醫(yī)與養(yǎng)之間“聯(lián)”等多種形式的醫(yī)聯(lián)體，做到資源共享、優(yōu)勢互補。一是完善各項機制，規(guī)范制度流程。要樹立“一盤棋”思想，建立醫(yī)聯(lián)體內部“目標明確、權責清晰、切實可行、公平有效”的長效運行管理機制，特別要建立科學的利益分配制度和工作章程，在“分工合作”上下功夫，做到成員單位互相支撐、互有響應。要推動醫(yī)聯(lián)體在發(fā)展規(guī)劃、資源配備、診療標準、績效考核等方面的統(tǒng)一管理，變競爭關系為合作關系，并通過建立醫(yī)學影像中心、檢查檢驗中心、后勤服務中心等實現資源共享，提升醫(yī)療服務效率和質量。在此基礎上，要定期對醫(yī)聯(lián)體的管理模式、運行機制、激勵約束機制進行監(jiān)測和評估，不斷健全管理制度、優(yōu)化服務流程，實現醫(yī)聯(lián)體的持續(xù)健康發(fā)展。二是推動資源下沉，夯實分級診療基礎。要通過?？乒步ā⑴R床帶教、業(yè)務指導、在崗人員雙向交流等形式，推動市級優(yōu)質醫(yī)療資源和特色服務項目下沉到基層醫(yī)療機構，尤其市級醫(yī)院專家要有序流動，做到“患者不動，醫(yī)生動”，實現優(yōu)質資源利用最大化，同時在統(tǒng)一質控標準、確保醫(yī)療安全的入財政預算。其次，要建立完善雙向轉診基本流程，制定合理的轉診流程和相關制度，運用醫(yī)保差別化支付、拉開價格差距、強化轉診服務平臺建設等手段，使醫(yī)保報銷政策適當向鎮(zhèn)、村兩級傾斜。再次，要采取多種形式宣傳分級診療政策，進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的軟硬件建設，引導群眾在基層首診、樹立科學就醫(yī)理念。