實(shí)踐技能考試時(shí)，心臟聽(tīng)診在心臟檢查中占有重要地位，?？色@得重要的診斷資料。心臟昕診重點(diǎn)應(yīng)注意心率、心律、心音、雜音和額外心音等，通過(guò)對(duì)其特征的分析，判斷心臟的病理生理狀況。心臟聽(tīng)診時(shí)，環(huán)境應(yīng)保持安靜，檢查者思想要高度集中。被檢查者取仰臥位，也可采取坐位，必要時(shí)可改變體位，如左側(cè)臥位聽(tīng)取心尖部的雜音等。

　　1.心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)：心臟各瓣膜關(guān)閉和開(kāi)放時(shí)所產(chǎn)生的聲音，沿血流方向傳導(dǎo)到前胸壁的一定部位，在該處聽(tīng)診時(shí)最清楚，稱為該瓣膜的昕診區(qū)。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)的部位與相應(yīng)瓣膜口在胸壁上的投影的位置見(jiàn)圖1—15。

　　(1)二尖瓣區(qū)：在心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，即心尖區(qū)，大多數(shù)人位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)。

　　(2)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。

　　(3)主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。

　　(4)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。

　　(5)三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣(胸骨左緣第4、5肋間)。

　　2.聽(tīng)診順序：心臟各瓣膜的聽(tīng)診順序通常按心臟各瓣膜病變好發(fā)部位的順序進(jìn)行，即：二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)(或二尖瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū))。無(wú)論何種順序均應(yīng)以不遺漏聽(tīng)診區(qū)為準(zhǔn)。

　　3.聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。

　　(1)心率：為每分鐘心臟搏動(dòng)的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下心率為60～100次／分。

　　成人心率超過(guò)100次／分或嬰幼兒超過(guò)150次／分，稱為竇性心動(dòng)過(guò)速。可見(jiàn)于健康人體力勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、興奮或情緒激動(dòng)時(shí)以及進(jìn)餐后；病理情況下，常見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、休克、心肌炎、心功能不全和使用腎上腺素、阿托品等藥物后。

　　成人心率低于60次／分，稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。可見(jiàn)于長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)的健康人和經(jīng)常從事鍛煉的運(yùn)動(dòng)員；病理情況可見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、阻塞性黃疸、甲狀腺功能減退癥以及使用強(qiáng)心苷、奎尼丁或普萘洛爾等藥物過(guò)量。

　　(2)心律：為心臟搏動(dòng)的節(jié)律。正常人體心律基本是規(guī)則的，由于某些生理和病理因素的影響，心律可發(fā)生變化，出現(xiàn)各種心律改變。①竇性心律不齊：常見(jiàn)于部分健康青年，表現(xiàn)為吸氣時(shí)。頻率增快，呼氣時(shí)減慢，深呼吸時(shí)更明顯，屏氣時(shí)心律變?yōu)檎R，聽(tīng)診時(shí)可聽(tīng)到期前收縮。②過(guò)早搏動(dòng)：簡(jiǎn)稱早搏，亦稱期前收縮，為聽(tīng)診時(shí)在原來(lái)整齊規(guī)律的心律中突然提前出現(xiàn)一次心臟搏動(dòng)，繼之有一較長(zhǎng)的代償間歇。，如果在一段時(shí)間內(nèi)，每個(gè)正常心搏后都有一個(gè)過(guò)早搏動(dòng)，稱為二聯(lián)律；若每?jī)蓚€(gè)正常心搏后都有一個(gè)過(guò)早搏動(dòng)，或每個(gè)正常搏動(dòng)后都連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)過(guò)早搏動(dòng)，稱為三聯(lián)律。過(guò)早搏動(dòng)可見(jiàn)于正常人，但更常見(jiàn)于心臟病患者。正常人情緒激動(dòng)、過(guò)勞、酗酒、吸煙、喝濃茶或咖啡等可以引起早搏。各種心臟病、奎尼丁及強(qiáng)心苷等藥物的毒性作用、電解質(zhì)紊亂(尤其是低血鉀)、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等都可以引起早搏，早搏亦可見(jiàn)于自主神經(jīng)功能失調(diào)；二聯(lián)律、三聯(lián)律則常見(jiàn)于心肌疾病及強(qiáng)心苷中毒等。③心房顫動(dòng)：聽(tīng)診特點(diǎn)是心律絕對(duì)不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不等和脈率少于心率(脈搏短絀)，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

　　(3)心音：為心臟各瓣膜關(guān)閉與開(kāi)放時(shí)所產(chǎn)生的聲音。①第一心音：心室收縮開(kāi)始時(shí)，房室瓣膜(二尖瓣、三尖瓣)驟然關(guān)閉所引起的震動(dòng)產(chǎn)生，標(biāo)志著心室收縮期開(kāi)始。第一心音特點(diǎn)為音調(diào)較低鈍、音響較強(qiáng)、時(shí)相較長(zhǎng)，在心尖部最強(qiáng)且清晰，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)。②第二心音：心室舒張開(kāi)始時(shí)，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉所引起的震動(dòng)產(chǎn)生，標(biāo)志著心室舒張期的開(kāi)始。第二心音特點(diǎn)為音調(diào)較高而清脆、音響較第一心音弱、時(shí)相較短，在心底部(胸骨左、右緣第二肋間隙)最響。③第三心音：心室快速充盈期，血液自心房沖擊心室壁，使心室壁、腱索和乳頭肌震動(dòng)產(chǎn)生。第三心音特點(diǎn)為音調(diào)低、音響弱、時(shí)相短，出現(xiàn)在舒張?jiān)缙诘诙囊糁?，局限在心尖部或其?nèi)上方，左側(cè)臥位、深呼氣時(shí)較清晰；在部分正常兒童及青少年中可聽(tīng)到；40歲以上的人，如聽(tīng)到第三心音，多屬病理現(xiàn)象，常提示心功能不全。④第四心音：出現(xiàn)在舒張晚期、第一心音之前，特點(diǎn)為音調(diào)低、音響很弱，聽(tīng)診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)，屬于病理性心音。第一心音和第二心音的判別：①第一心音音調(diào)較第二心音低，時(shí)相較長(zhǎng)，在心尖部最響亮；第二心音時(shí)相較短，在心底部較響；②第一心音至第二心音的距離較第二心音至第一心音的距離短；③心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)與第一心音同步，可利用其判別；④如在心尖部難以判別時(shí)，可先在心底部區(qū)分第一心音和第二心音，再將聽(tīng)診器體件逐漸移向心尖部，邊移邊默誦第一心音和第二心音的節(jié)律，進(jìn)而確定心尖部的第一心音和第二心音。

　　聽(tīng)診心音的同時(shí)，應(yīng)注意第一心音和第二心音的強(qiáng)度變化、音質(zhì)的改變和心音分裂等。

　　(4)額外心音：指心臟聽(tīng)診時(shí)，在正常第一心音和第二心音之外所聽(tīng)到的病理性附加音，與心臟雜音不同。根據(jù)額外心音出現(xiàn)的時(shí)間不同，分為收縮期額外心音和舒張期額外心音。

　　(5)心臟雜音：心臟雜音是指除心音和額外心音以外出現(xiàn)的一種具有不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的夾雜聲音，根據(jù)雜音性質(zhì)和產(chǎn)生的部位等，對(duì)心臟瓣膜疾病及某些先天性心臟病的診斷有重要意義。

　　心臟雜音的特征：根據(jù)雜音出現(xiàn)的最響部位、出現(xiàn)時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向及雜音與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)等關(guān)系，可以分析判斷雜音的臨床意義。①最響部位：由于產(chǎn)生雜音的部位及血流方向不同，雜音的最響部位亦不相同。一般而言，雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響，提示病變就在該瓣膜。例如，雜音在心尖部最響，提示病變?cè)诙獍辏浑s音在主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)最響，提示病變?cè)谥鲃?dòng)脈瓣；雜音在肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)最響，提示病變?cè)诜蝿?dòng)脈瓣；雜音在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)最響，提示病變?cè)谌獍?；胸骨左緣?、4肋間聽(tīng)到響亮粗糙的收縮期雜音，提示室間隔缺損；胸骨左緣第3、4肋間聽(tīng)到嘆氣樣、遞減性舒張期雜音，提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。②時(shí)期：雜音可分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音和雙期性雜音，收縮期雜音和舒張期雜音又可進(jìn)一步分為早期、中期和晚期雜音，一般認(rèn)為，舒張期雜音及連續(xù)性雜音均是病理性雜音，而收縮期雜音則可能是病理性或功能性雜音。③性質(zhì)：根據(jù)雜音的音色不同可分為吹風(fēng)樣、隆隆樣(或雷鳴樣)、嘆氣樣(或潑水樣)、機(jī)器聲樣及樂(lè)音樣、鳥(niǎo)鳴樣等，根據(jù)音調(diào)不同可分為性質(zhì)柔和的或粗糙的雜音兩種；一般來(lái)說(shuō)，器質(zhì)性雜音常是粗糙的，功能性雜音則常是柔和的。④強(qiáng)度：即雜音的響度，收縮期雜音一般分為6級(jí)，舒張期雜音不分級(jí)。⑤傳導(dǎo)方向：雜音沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)，亦可借周?chē)M織向外擴(kuò)散，雜音越響傳導(dǎo)的范圍越廣。不同雜音的最響部位及傳導(dǎo)方向不同，如二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音在心尖部最響，并向左腋下及左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音在主動(dòng)脈瓣第=聽(tīng)診區(qū)最響，沿胸骨左緣向下并可達(dá)心尖部；主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音以主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，可向上傳至胸骨上窩及頸部等。⑥體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響：不同的體位或改變體位、運(yùn)動(dòng)、深吸氣或呼氣等可使某些部位的雜音增強(qiáng)或減弱，有助于雜音性質(zhì)的判別。

　　雜音的臨床意義：心臟雜音對(duì)心血管疾病的診斷和鑒別診斷有重要意義，但是，有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可以聽(tīng)不到雜音。根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無(wú)器質(zhì)性病變分為器質(zhì)性雜音和功能性雜音，根據(jù)雜音的臨床意義可分為病理性雜音和生理性雜音。生理性雜音的特點(diǎn)，只限于收縮期，心臟無(wú)增大，雜音性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣、無(wú)震顫。生理性和病理性收縮期雜音的鑒別見(jiàn)表1—3。

　　(6)心包摩擦音：心包摩擦音性質(zhì)粗糙、音調(diào)高、表淺，類(lèi)似用指腹摩擦耳廓的聲音，收縮期及舒張期均可昕到，但以收縮期明顯；通常在胸骨左緣第3、4肋間處較易聽(tīng)到，取前傾坐位或深呼氣后屏住呼吸時(shí)易于聽(tīng)到。見(jiàn)于各種感染性心包炎，亦可見(jiàn)于急性心肌梗死、嚴(yán)重尿毒癥、心包原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病。

　　心包摩擦音與胸膜摩擦音的區(qū)別主要為屏氣時(shí)胸膜摩擦音消失，而心包摩擦音不消失，此外，聽(tīng)診的部位亦不相同。

　　4.注意事項(xiàng)

　　(1)聽(tīng)診應(yīng)在相對(duì)安靜的環(huán)境中進(jìn)行。

　　(2)被檢查者應(yīng)完全暴露胸部，取仰臥位，特殊情況下可改變體位進(jìn)行聽(tīng)診。

　　(3)聽(tīng)診時(shí)應(yīng)注意各瓣膜區(qū)的聽(tīng)診部位和聽(tīng)診順序，防止遺漏。

　　(4)首先計(jì)數(shù)心率，并注意心律是否整齊。如果心律不齊應(yīng)計(jì)數(shù)一分鐘。

　　(5)聽(tīng)診時(shí)先確定第一心音和第二心音，以判別心臟的收縮期和舒張期；同時(shí)注意心音的強(qiáng)度、性質(zhì)變化、有無(wú)心音分裂和附加音等。

　　(6)聽(tīng)到心臟雜音應(yīng)注意雜音產(chǎn)生的部位、傳導(dǎo)方向、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度等，同時(shí)注意生理性和病理性雜音的區(qū)別。

　　(7)聽(tīng)到心包摩擦音應(yīng)與胸膜摩擦音鑒別。