1臨床資料

　　本組男15例，女8例，入院年齡2小時(shí)～7歲，新生兒7例，嬰兒（不含新生兒）11例。12例患兒術(shù)前經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，20例患兒均在全麻氣管插管下行疝內(nèi)容復(fù)位、膈肌修補(bǔ)術(shù)。除4例新生兒重型病例死于頑固性低氧血癥外，其余患兒痊愈出院。

　　2護(hù)理體會(huì)

　　2.1術(shù)前護(hù)理

　　2.1.1加強(qiáng)呼吸道管理：（1）先天性膈疝（CDH）患兒出生后即有呼吸困難者，立即行氣管插管，給氧，機(jī)械通氣，禁忌用面罩復(fù)蘇囊手控加壓通氣，因?yàn)榭梢鹞改c道充氣擴(kuò)張。保持患兒安靜，盡量采取患側(cè)臥位，使用肩枕，伸直氣道。定時(shí)拍背，吸痰，保持氣道通暢。吸引負(fù)壓不可過(guò)高，一般早產(chǎn)兒54～68cmH2O，足月兒68～100cmH2O，以免引起氣道損傷。操作應(yīng)輕柔、無(wú)菌，避免感染。注意保溫，以減少熱能及氧的消耗。（2）嬰幼兒需預(yù)防感冒，有肺部炎癥者積極抗炎治療。

　　2.1.2禁食、胃腸減壓：人院后即對(duì)患兒進(jìn)行禁食，平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐引起吸人性肺炎，甚至窒息。對(duì)嘔吐頻繁者留置胃管保持開(kāi)放，抽吸1次/小時(shí)，必要時(shí)持續(xù)低負(fù)壓吸引，減輕壓迫癥狀，防止人工輔助呼吸引起胃腸道充氣擴(kuò)張，每小時(shí)記錄引流液的量、性質(zhì)，如有血性或咖啡色胃液吸出時(shí)，應(yīng)考慮可能為疝嵌頓引起胃腸壞死及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

　　2.1.3生命體征的監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄呼吸、體溫、脈搏、血壓、SpO2，特別要觀察呼吸次數(shù)，聽(tīng)呼吸音，觀察胸廓起伏、紫紺部位、程度，有無(wú)三凹征。記錄24小時(shí)出入水量和尿量，維持水、電解質(zhì)的平衡，預(yù)防酸堿代謝紊亂的出現(xiàn)并及時(shí)予以糾正。

　　2.1.4營(yíng)養(yǎng)支持：應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑勻速補(bǔ)液，防止輸液速度過(guò)快或液體量過(guò)多，增加心臟負(fù)擔(dān)。貧血和營(yíng)養(yǎng)不良的患兒，可予靜脈營(yíng)養(yǎng)，少量多次輸血和血漿，以改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。

　　2.2術(shù)后護(hù)理

　　2.2.1重視肺發(fā)育不良的護(hù)理和氣胸的防治：（1）肺發(fā)育不良和肺功能不健全是該病的主要并發(fā)癥。其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、氣促、發(fā)紺、縱隔移位，部分患兒有咳嗽、發(fā)熱等。因此，在護(hù)理工作中應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸癥狀及有無(wú)缺氧征象，及時(shí)作血?dú)夥治鰴z查，了解體內(nèi)有無(wú)缺氧、二氧化碳潴留及血pH值，并做出正確有效的處理。（2）氣胸也是圍手術(shù)期死亡原因之一，尤其是對(duì)側(cè)氣胸易被忽視，術(shù)后患兒出現(xiàn)呼吸困難、口唇紫坩等應(yīng)高度懷疑氣胸并及時(shí)做出正確處理。

　　2.2.2體位：術(shù)后麻醉清醒后予半臥位，使膈肌下降，利于肺復(fù)張，可減輕胸腔壓力及膈肌縫線處的張力。

　　2.2.3胃管護(hù)理：術(shù)后疝入胸腔的臟器還納入腹腔，腹腔容積相對(duì)減小，為減輕腹脹，避免增加腹內(nèi)壓，本組患兒術(shù)后均予禁食，胃腸減壓，保持導(dǎo)管固定、通暢。抽吸胃液1次/小時(shí)，避免負(fù)壓過(guò)大，損傷胃黏膜，可根據(jù)病情使用低負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引，記錄胃液量、顏色、性質(zhì)。保持口腔和鼻腔清潔、濕潤(rùn)，口腔護(hù)理2次/天。觀察是否有腹脹及腸鳴音情況，腸鳴音恢復(fù)、肛門(mén)排氣后開(kāi)始進(jìn)食，宜采取逐漸增加的原則，先予溫水少許，若無(wú)嘔吐、腹脹，予牛奶逐漸過(guò)渡到普食，每次排便均應(yīng)查潛血試驗(yàn)。幼兒飲食宜高熱量、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富，以利傷口早期愈合，增強(qiáng)體質(zhì)醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)|搜集整理。

　　2.2.4體溫的護(hù)理：注意保暖，一般嬰幼兒術(shù)后體溫不升，因?yàn)閶胗變旱捏w溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定，皮下脂肪少，體表面積相對(duì)大，易受外界氣溫的影響，可用棉被包裹。雙足置用雙布套的熱水袋，水溫不超過(guò)50℃，防止?fàn)C傷。也可置保暖床，床溫以28～30℃，相對(duì)濕度50%～60%為宜。各種護(hù)理操作集中進(jìn)行，以減少散熱。

　　2.2.5循環(huán)監(jiān)測(cè)：本組4例合并肺發(fā)育不良，肺受壓造成低氧、縱隔移位，1例由于胎兒循環(huán)持續(xù)存在致肺動(dòng)脈高壓及右向左分流，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、尿量、SaO2等變化。為防止肺高壓危象，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、肌松藥，以防止患兒躁動(dòng)致耗氧增加。本組1例術(shù)后第一天出現(xiàn)差異性紫紺，左上肢、雙下肢紫紺，SaO2小于80%，顏面部及右上肢尚紅，煩躁，心率180次/分，患兒出現(xiàn)呼吸窘迫，血?dú)夥治鍪綪aO247mmHg、PaCO259mmHg，即給O2吸人、呼吸機(jī)高頻通氣及安定、芬太尼鎮(zhèn)靜等綜合治療2天后，SaO2升至97%，膚色轉(zhuǎn)紅。1例術(shù)后第一天、2例術(shù)后第三天分別出現(xiàn)尿少<1ml/（kg·h），末梢灌注差，給予多巴胺、多巴酚丁胺2～5？滋g/（kg·min）強(qiáng)心，并予速尿利尿，3例患兒分別于1天后末梢循環(huán)改善，尿量增至正常范圍。

　　3加強(qiáng)生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥

　?。?）預(yù)防口腔感染，術(shù)后禁食要做好口腔護(hù)理，每天用生理鹽水棉球擦洗口腔兩次，口唇干燥者可涂石臘油數(shù)。（2）預(yù)防肺部感染；患兒術(shù)后置于單人病房，控制探視人數(shù)。每天為患兒叩胸拍背數(shù)次，保持病室清潔，空氣清新，定時(shí)通風(fēng)換氣。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，避免發(fā)生交叉感染。（3）預(yù)防褥瘡：定時(shí)翻身，保持床單清潔、無(wú)皺、干燥，每天早晚用溫水擦浴，便后及時(shí)清洗會(huì)陰，保持皮膚清潔干凈，使患兒舒適，同時(shí)又促進(jìn)全身血液循環(huán)，以利于早日康復(fù)。