前言

　　聯(lián)合疫苗是指含有二個或多個活的、滅活的生物體或者提純的抗原，由生產(chǎn)者聯(lián)合配制而成，用于預(yù)防多種疾病或由同一生物體的不同種或不同血清型引起的疾病。如果將載體疫苗和偶聯(lián)疫苗的載體菌或偶聯(lián)的載體成分所引起的疾病也作為其適應(yīng)癥時，則載體疫苗和偶聯(lián)疫苗也屬于聯(lián)合疫苗。

　　在本指導(dǎo)原則中根據(jù)聯(lián)合疫苗的研究經(jīng)驗和結(jié)果，提出了有關(guān)臨床前研究和臨床研究中應(yīng)注意的問題和要求。論及的內(nèi)容不可能面面俱到，在實際應(yīng)用中可能會遇到許多技術(shù)問題，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理對于特定問題和特定的制品，應(yīng)視具體問題具體研究決定。本指導(dǎo)原則亦將隨科學(xué)技術(shù)發(fā)展和經(jīng)驗積累而逐步完善。

　　一、聯(lián)合疫苗研究開發(fā)中應(yīng)考慮的問題

　　聯(lián)合疫苗的研發(fā)過程中，應(yīng)對聯(lián)合后疫苗各組分間的相互作用，以及防腐劑、佐劑和非活性成分等對聯(lián)合后活性成分的影響等進行研究。應(yīng)證明聯(lián)合后的疫苗在安全性和有效性方面至少與單價疫苗是相等的。

　?。ㄒ唬┙M分間的相容性

　　以往的經(jīng)驗表明，單價疫苗在聯(lián)合后會使疫苗的安全和效力發(fā)生改變。有時聯(lián)合疫苗中的某種成分會對其他的一種或多種活性組分起到抑制或增強的作用，例如：當(dāng)全細胞百日咳疫苗與滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗（IPV）聯(lián)合后會使百日咳的效力下降；另外，當(dāng)用活疫苗配制聯(lián)合疫苗時，可產(chǎn)生病毒間或病毒亞型間的免疫干擾，其免疫應(yīng)答比單病毒組分疫苗的免疫應(yīng)答要低；由活疫苗配制的聯(lián)合疫苗，也可能發(fā)生組分間的重組反應(yīng)，可能使減毒活疫苗毒力回復(fù)。因此，在開展臨床試驗前，應(yīng)對聯(lián)合疫苗中各組分間的相容性進行驗證。應(yīng)采用適宜的理化、生化和生物學(xué)檢測方法，對制品的特性和組分的完整性進行測定。為了進一步證明組分間的相容性，在臨床前的研究中，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)膭游锬Ｐ?，確定聯(lián)合后對各組分的效力和免疫原性是否有影響。還應(yīng)當(dāng)考慮到聯(lián)合疫苗中的每一組分都有可能通過聯(lián)合使毒力回復(fù)。因此，應(yīng)當(dāng)測定組分在單價時和聯(lián)合時是否有恢復(fù)變異的趨勢。同時，還應(yīng)評價制品的再懸浮的影響，以及容器和瓶塞與聯(lián)合疫苗是否相匹配。

　?。ǘ┓栏瘎β?lián)合疫苗的影響

　　防腐劑或穩(wěn)定劑有可能改變疫苗的效力，如DTP-IPV中的硫柳汞可抑制IPV的效力；應(yīng)考慮防腐劑對組分毒性逆轉(zhuǎn)的影響，還應(yīng)考慮定量測定各成分或抗微生物物質(zhì)的殘余量，以及進行防腐劑對成品抗污染能力的研究。

　?。ㄈ┳魟β?lián)合疫苗的影響

　　應(yīng)研究佐劑與其他組分間的相容性及對每一成分的吸附度，同時還應(yīng)考慮多個組分若同時吸附時的吸附效率和動力學(xué)。對于未被吸附（游離）的組分在配制后吸附情況，例如未被吸附的組分是否會被吸附醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理；已吸附的組分是否會被解離下來，即研究存放時間對佐劑吸附抗原的影響等。對于以前未被吸附過的組分，應(yīng)研究吸附后對檢測方法和檢測結(jié)果是否會產(chǎn)生影響，應(yīng)了解對鑒別試驗或熱原試驗方面的影響。

　?。ㄋ模┓腔钚猿煞謱β?lián)合疫苗的影響

　　在配方的開發(fā)階段，應(yīng)當(dāng)測定不同的緩沖液、鹽類、穩(wěn)定劑（比如乳糖、明膠、山梨醇等）以及其他化學(xué)因素是否對疫苗的安全性、純度或效力產(chǎn)生有害的相互作用。

　?。ㄎ澹┓€(wěn)定性和有效期

　　在穩(wěn)定性和有效期的研究時，應(yīng)使用三批成品考核實際貯存時間內(nèi)制品的穩(wěn)定性，以制定該制品的有效期。由于疫苗的有效期是從成品的效力試驗開始計算的，所以還應(yīng)考慮以下三個方面對疫苗有效期的影響，即生產(chǎn)過程中和配制前每一組分的保存時間、效力試驗開始前后的聯(lián)合疫苗的保存時間。聯(lián)合疫苗的有效期的開始時間應(yīng)當(dāng)是從測定聯(lián)合疫苗中的第一個組分的最后一次有效的效力試驗開始（或合格）之日。按有效期最短的組分確定聯(lián)合疫苗的有效期，即應(yīng)綜合考慮各組分的有效期。所制定的成品有效期應(yīng)當(dāng)確保制品在其總有效期內(nèi)（即有效期開始前的貯存期加上成品的有效期）各組分都是穩(wěn)定和合格的。

　　二、聯(lián)合疫苗生產(chǎn)中應(yīng)考慮的問題

　　生產(chǎn)過程中應(yīng)考慮的主要問題是生產(chǎn)的一致性，即生產(chǎn)的穩(wěn)定性，應(yīng)證明在已確定的生產(chǎn)條件下生產(chǎn)出的產(chǎn)品是穩(wěn)定和一致的。

　　（一）連續(xù)批的數(shù)量和規(guī)模

　　用于穩(wěn)定性研究的成品最好是用連續(xù)三批原液配制的，應(yīng)在規(guī)?；纳a(chǎn)設(shè)施中進行，至少有一批是在大規(guī)模生產(chǎn)狀態(tài)下生產(chǎn)的，以表明該生產(chǎn)工藝在其生產(chǎn)規(guī)模改變時是否會對產(chǎn)品的安全、純度和效力產(chǎn)生影響，尤其對于吸附類產(chǎn)品和不易再懸浮的產(chǎn)品，其成品的質(zhì)量有可能受到吸附效率或者聯(lián)合步驟的影響。

　?。ǘ﹩蝺r組分混合時應(yīng)考慮的問題

　　在配制聯(lián)合疫苗時每一種抗原應(yīng)至少使用三批，但對已獲生產(chǎn)文號的抗原（單價疫苗）可少于三批，沒有必要對聯(lián)合疫苗中所有組分的連續(xù)批進行聯(lián)合配比的測定，但應(yīng)當(dāng)證明疫苗中每一抗原組分的生產(chǎn)一致性。可采用下述聯(lián)合配比方法的距陣表或采用隨機采樣法，例如：X、Y、Z等組分配制的聯(lián)合疫苗可采用每一組分的第一批聯(lián)合后得到成品為第一批，即X1＋Y1＋Z1＋……N1配制得到最終成品為批號1，X2＋Y2＋Z2＋……N2配制得到最終成品為批號2，X3＋Y3＋Z3＋……N3配制得到最終成品為批號3.采用這種方式配制可減少成品的批數(shù)。

　　三、聯(lián)合疫苗檢定中應(yīng)考慮的問題

　　（一）一般要求

　　對生產(chǎn)的每一批制品都要進行檢測，證明其質(zhì)量達到了相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以保證制品在安全、純度和效力方面的質(zhì)量。如果目前尚無令人滿意的聯(lián)合疫苗檢測方法，應(yīng)盡快開發(fā)新的檢測方法，以測定每一種組分的含量或效價。

　?。ǘ┬Яυ囼?/p>

　　應(yīng)當(dāng)測定聯(lián)合疫苗中各有效組分的效力，其效價應(yīng)當(dāng)達到單價制品的規(guī)程要求。如果不能達到規(guī)程要求時，應(yīng)證明其效價降低是由于聯(lián)合疫苗中組分間的相互作用所致，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理并證明降低的效價不會導(dǎo)致人群免疫后低的免疫應(yīng)答。如果已經(jīng)證明后序的生產(chǎn)工藝對原液的效價沒有影響時，可以用對原液的效價測定代替對成品的效價測定，但凍干制品必需對成品進行效價測定。對含有佐劑的疫苗，抗原的吸附度對制品的效價會產(chǎn)生較大的影響，因此應(yīng)測定成品的效力。效力試驗應(yīng)能證實組分間的相互作用使某一種組分對其他組分產(chǎn)生增強或減弱作用。效力試驗可以用動物免疫原性試驗，對每一種抗原的免疫應(yīng)答以及應(yīng)答的質(zhì)量都應(yīng)進行研究，這些研究應(yīng)當(dāng)包括測定抗體的分類、親和力、親和性、抗體動態(tài)變化或功能，例如測定中和靶抗原或毒素的能力。最好是用動物試驗比較聯(lián)合疫苗與單個抗原的免疫應(yīng)答情況，以確定是否發(fā)生了免疫應(yīng)答的增強或抑制現(xiàn)象。同樣，也應(yīng)在動物免疫原性研究中測定活疫苗株之間的免疫干擾現(xiàn)象。

　　對于一個新的疫苗或者聯(lián)合疫苗中含有人體未曾使用過的新抗原，只要有動物模型，就應(yīng)當(dāng)首先用動物模型對其保護力進行研究。保護力試驗應(yīng)當(dāng)采用擬預(yù)防疾病的有毒株來攻擊。應(yīng)當(dāng)按照經(jīng)統(tǒng)計學(xué)和經(jīng)科學(xué)驗證的試驗步驟對試驗結(jié)果進行確認(rèn)，并應(yīng)詳細描述。此項試驗應(yīng)在產(chǎn)品的開發(fā)早期進行。

　?。ㄈ╄b別試驗

　　應(yīng)對聯(lián)合疫苗中每一活性組分進行檢定，目的是證明制品的內(nèi)容物與其標(biāo)簽的標(biāo)示相一致。

　?。ㄋ模o菌檢查

　　聯(lián)合疫苗中的各組份以及成品疫苗均應(yīng)符合無菌試驗的要求。對含有殘余抗生素、含有未曾使用過的防腐劑或含有顆粒狀佐劑的制品，對其半成品和成品的無菌試驗應(yīng)進行研究，并建立適宜于這些制品的無菌試驗方法。

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　　聯(lián)合疫苗中每一種組分均應(yīng)達到該組分的純度要求，如Hib－DTP偶聯(lián)疫苗中的Hib組分，即使與已知含有內(nèi)毒素的DTP配制成聯(lián)合疫苗，也應(yīng)當(dāng)符合Hib制品熱原試驗的要求。在此種情況下則不要求對成品進行熱原檢查。此外，對組分進行純度測定用的SDS-PAGE檢測，也不適用于成品。

　　四、聯(lián)合疫苗臨床研究中應(yīng)注意的問題

　　聯(lián)合疫苗的臨床研究與其他疫苗一樣首先應(yīng)遵循《藥品臨床試驗管理規(guī)范》（GCP）的要求。由于聯(lián)合疫苗是多組分的，在臨床研究中對于安全性和有效性的研究與單一成分的疫苗有所不同，應(yīng)注意以下幾方面的問題。

　　（一）安全性研究

　　一般來講，聯(lián)合疫苗的安全性研究是與同時在不同部位接種聯(lián)合疫苗中的每一種單價組分疫苗進行比較，例如，接種DTP-HB疫苗與分別接種DTP和HB疫苗進行比較。臨床試驗應(yīng)是隨機的，且應(yīng)設(shè)對照組，如分別在不同部位同時注射聯(lián)合疫苗中所含有的單價組份疫苗的對照。

　　臨床試驗中應(yīng)觀察接種后的不良反應(yīng)，還應(yīng)進行跟蹤研究，應(yīng)在臨床研究開始前確定不良反應(yīng)的判定標(biāo)準(zhǔn)和跟蹤研究方案。一般滅活疫苗應(yīng)進行7天的主動監(jiān)測，活疫苗應(yīng)進行14天以上的主動監(jiān)測，還應(yīng)進行30天電話隨訪或采用調(diào)查表的方式。觀察的不良反應(yīng)包括全身反應(yīng)如：發(fā)熱、不適、頭疼、嘔吐、哭鬧，及紅斑、硬結(jié)、疼痛、觸痛等局部反應(yīng)；以及不常見或罕見的不良反應(yīng)。

　　（二）免疫原性研究

　　應(yīng)當(dāng)對聯(lián)合疫苗中所有組分的免疫原性進行研究。應(yīng)當(dāng)將聯(lián)合疫苗的免疫原性與分別同時接種在不同部位的各單價組分疫苗的免疫原性進行比較，如果聯(lián)合疫苗中的某些組分是已獲生產(chǎn)文號的，那么，該已獲得文號的單組份疫苗可以用于免疫原性研究的對照組。聯(lián)合疫苗中的每一種血清型或組分在聯(lián)合疫苗中均應(yīng)有相應(yīng)的免疫原性要求。在臨床試驗方案中應(yīng)包含各組分免疫原性與其保護性之間關(guān)系研究的要求。

　　評價每一組分的免疫原性的參數(shù)是非常關(guān)鍵的，應(yīng)廣泛征求有關(guān)專家的意見，確定評價疫苗免疫原性的參數(shù)以及各參數(shù)的合格標(biāo)準(zhǔn)。一般來講，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理抗體水平和血清陽轉(zhuǎn)對于臨床保護性只起一定的參考作用。應(yīng)當(dāng)注重抗體的質(zhì)量而不是僅僅是抗體的量，例如，抗體的親和性、功能、抗原決定族的識別位點以及其他規(guī)定的參數(shù)對確定應(yīng)答抗體的質(zhì)量是非常重要的。

　　免疫原性比較研究的目的旨在證明聯(lián)合疫苗接種后各組份疫苗的免疫應(yīng)答與同時分別接種聯(lián)合疫苗中的各單組份疫苗后的免疫應(yīng)答之間是否有顯著區(qū)別。研究的設(shè)計應(yīng)能證明聯(lián)合疫苗與原單價疫苗的免疫原性相一致，應(yīng)能證明和排除在臨床上抗體幾何平均滴度（GMTs）和/或者血清陽轉(zhuǎn)率方面的顯著性差別，同時應(yīng)考慮測定方法和受試者的內(nèi)在變化的影響。臨床試驗方案中應(yīng)對聯(lián)合疫苗接種后各單組份疫苗的免疫應(yīng)答與直接接種單組份疫苗的免疫應(yīng)答可能存在的顯著差別作出明確的定義，在試驗假設(shè)中應(yīng)清楚地表明哪些差別是將被排除的，并且以此來計算出受試人群的大小。應(yīng)當(dāng)對任何觀測到的差別評價其臨床相關(guān)性，對每一個組分在免疫劑量或免疫程序上的改變，均應(yīng)有臨床數(shù)據(jù)作為其改變的依據(jù)。

　　用于臨床驗證的制品批數(shù)可以比用于生產(chǎn)一致性研究的批數(shù)少。但是，在某些情況下，例如制品中含有未獲生產(chǎn)文號的組分時，臨床驗證時應(yīng)使用更多的批數(shù)，應(yīng)至少有一批是用于生產(chǎn)一致性研究的制品，并且，應(yīng)采用制備聯(lián)合疫苗的同批單價疫苗進行接種的對照組試驗，以避免由于批間的不同而引起免疫原性的不同。對所使用的疫苗批間的差異要進行分析。因此，臨床試驗也應(yīng)考慮以上因素對臨床研究結(jié)果的影響。

　　（三）有效性研究

　　每一組分的有效性均應(yīng)經(jīng)過臨床試驗得到證明。比較理想的臨床試驗是前瞻性的、隨機的和有對照的。評價有效性所使用的判定終點，一般是疾病的發(fā)病率，但也可以是已經(jīng)確定了的“保護性相關(guān)指標(biāo)”。疫苗有效性試驗中所使用的保護性相關(guān)指標(biāo)，應(yīng)為經(jīng)過充分驗證的和臨床試驗證明的可以保護該疾病的實驗室參數(shù)。如果一個免疫學(xué)的保護性相關(guān)指標(biāo)在能夠確定質(zhì)和量的相互關(guān)系時，就可以代替流行病學(xué)指標(biāo)。具有一定滴度的某些類別的抗體與保護性具有相關(guān)性，例如免疫后破傷風(fēng)抗毒素的中和抗體單位大于0.01IU/ml時，則認(rèn)為可保護受試者免于破傷風(fēng)的發(fā)生。

　　如果聯(lián)合疫苗中的單組分疫苗的保護性效力是經(jīng)過證實的，這一研究結(jié)果可以作為參考資料來支持聯(lián)合疫苗的研發(fā)。在臨床試驗時，可采用與單價組份疫苗的橋接試驗來比較聯(lián)合疫苗中這組份疫苗的保護性效力。

　　如果聯(lián)合疫苗免疫后產(chǎn)生的抗體水平低于單價組分疫苗，但仍能達到保護性作用的，應(yīng)提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)或資料證明其保護的有效性及持久性。

　　在評價制品有效性時，一般不選用病例對照試驗（case-control）。由于該試驗在許多方面有可能產(chǎn)生偏差，因此，在采用該方法時，應(yīng)在試驗方案中詳盡地闡述如何降低偏差和采取的糾正措施。

　　一般來說，測定多價血清型的聯(lián)合疫苗中每一個血清型的效力是比較困難的。因此可采用相應(yīng)的替代方案。應(yīng)當(dāng)根據(jù)目標(biāo)人群中相應(yīng)血清型疾病的發(fā)病率設(shè)計此類疫苗有效性的臨床試驗。如果臨床試驗的判定終點是以該疫苗所預(yù)防的各型疾病發(fā)病率的總和時，該試驗應(yīng)當(dāng)具有相當(dāng)?shù)囊?guī)模，即確保發(fā)病率低的血清型仍能有一定數(shù)量人群的數(shù)據(jù)，以評價其有效性。

　　對于多價血清型的聯(lián)合疫苗，由于缺乏足夠數(shù)量的病例而不能夠進行臨床有效性的評價時，在某些情況下，可以用免疫原性的數(shù)據(jù)推斷其有效性。如果在臨床上已經(jīng)證明了血清學(xué)和有效性存在著相關(guān)關(guān)系時，可以使用免疫原性數(shù)據(jù)推斷其有效性。

　?。ㄋ模?shù)據(jù)統(tǒng)計

　　臨床研究中很重要的一個問題是確定受試人群的大小。現(xiàn)在尚無計算聯(lián)合疫苗臨床試驗受試人群大小的標(biāo)準(zhǔn)，評價主要基于統(tǒng)計學(xué)、臨床學(xué)和基礎(chǔ)科學(xué)的評價結(jié)果。

　　多數(shù)聯(lián)合疫苗的臨床試驗均以在不同部位分別接種各組分疫苗或接種各組份混合后疫苗為試驗的對照組，受試者應(yīng)當(dāng)隨機地分配到各疫苗組。按照受試者的特性（如：年齡或者到達試驗點的日期）醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理分組的方法不符合隨機分配的原則。

　　為了證明聯(lián)合疫苗與單價疫苗等效性的臨床試驗，應(yīng)當(dāng)設(shè)計一個拒絕有區(qū)別的假設(shè)試驗，而不是傳統(tǒng)意義上的無區(qū)別的“無效”假設(shè)試驗。為了證明發(fā)生率和比例相同或等價時，采用單側(cè)檢驗是適宜的，因臨床試驗的目的在于證明注射聯(lián)合疫苗與分別注射的單價組分疫苗無明顯差異。

　　如果要證明聯(lián)合疫苗優(yōu)于分別注射的單價組分疫苗，應(yīng)當(dāng)設(shè)計一個檢驗差異的臨床試驗，而不是一個檢驗等價的試驗。

　　對于免疫應(yīng)答，一般分析接種后的GMT或GMR（應(yīng)答率的幾何均值），通常是為了排除聯(lián)合疫苗和分別注射的單價組分疫苗間在臨床上有意義的差別。對于要排除事先規(guī)定的差別的臨床試驗規(guī)模，應(yīng)計算考慮受試人群的大小。

　　如果聯(lián)合疫苗的免疫應(yīng)答未顯示明顯地低于分別注射的單價疫苗，那么，可采用雙側(cè)的生物等價檢驗來分析GMT.理想的設(shè)計是聯(lián)合疫苗誘導(dǎo)所產(chǎn)生的抗體滴度既不比預(yù)先規(guī)定的量太低也不會太高。

　　臨床結(jié)果分析時，應(yīng)同時進行血清的陽轉(zhuǎn)率與抗體滴度的分析比較研究。在沒有保護性替代指標(biāo)的情況下，如果沒有陽轉(zhuǎn)率與GMT間的分析和評價是很難得出結(jié)論。如果已經(jīng)建立了保護性免疫的替代指標(biāo)，在評價聯(lián)合疫苗和分別注射的單價組分疫苗間的差別時，就應(yīng)當(dāng)考慮保護性免疫替代指標(biāo)。

　　對于評價常見的不良反應(yīng)，試驗組中聯(lián)合疫苗為一個接種部位，而對照組為二個或多個接種部位，這種對比分析試驗不是雙盲的。因此，在分析時應(yīng)將單部位接種的反應(yīng)（聯(lián)合疫苗組）與多部位接種（對照組）當(dāng)中反應(yīng)最嚴(yán)重的一點進行比較。還應(yīng)考慮到在個體內(nèi)的不同組分間的相互作用。

　　對于不常見的不良反應(yīng)的評價，臨床試驗中應(yīng)根據(jù)疫苗目標(biāo)人群的大小來確定受試人群的大小。

　　對于罕見的不良反應(yīng)的評價，受試人群的規(guī)模應(yīng)當(dāng)足夠大，如果未觀察到不良反應(yīng)，可認(rèn)為在目標(biāo)人群中發(fā)生的可能性也很低。

　　總之，聯(lián)合疫苗的研發(fā)和臨床試驗不同于一般疫苗，除一般要求以外，還應(yīng)充分考慮多種組分聯(lián)合后產(chǎn)生的相互作用對聯(lián)合后疫苗的安全性和有效性的影響，以及是否產(chǎn)生毒性逆轉(zhuǎn)或重組。在臨床試驗時，應(yīng)采用聯(lián)合疫苗中各組分分別但同時接種作為對照組，由于對照組是多部位接種，給不良反應(yīng)的評價帶來了困難，同時還應(yīng)充分考慮各組分在體內(nèi)的相互作用而產(chǎn)生的影響。因此，不能簡單地采用一種固定的模式研究聯(lián)合疫苗的安全性和有效性。