問現(xiàn)在癥狀，是指詢問患者就診時的全部癥狀。

　　癥狀是疾病的反映，是臨床辨證的主要根據(jù)。通過問診掌握患者的現(xiàn)在癥狀，可以了解疾病目前的主要矛盾，并圍繞主要矛盾進行辨證，從而揭示疾病的本質(zhì)，對疾病作出確切的判斷。因此，問現(xiàn)在癥狀是問診中重要的一環(huán)。為求問得全面準確，無遺漏，一般是以張景岳“十問歌”為順序。

　　《十問歌》即是：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變；婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見；再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。”

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　　問寒熱是詢問患者有無冷與熱的感覺。寒，即怕冷的感覺；熱，即發(fā)熱。患者體溫高于正常，或者體溫正常，但全身或局部有熱的感覺，都稱為發(fā)熱。寒熱的產(chǎn)生，主要取決于病邪的性質(zhì)和機體的陰陽盛衰兩個方面。因此，通過問患者寒熱感覺可以辨別病變的寒熱性質(zhì)和陰陽盛衰等情況。

　　寒與熱是臨床常見癥狀，問診時應注意詢問患者有無寒與熱的感覺，二者是單獨存在還是同時并見，還要注意詢問寒熱癥狀的輕重程度、出現(xiàn)的時間、持續(xù)時間的長短、臨床表現(xiàn)特點及其兼癥等。臨床常見的寒熱癥狀有以下4種情況：

　　1.但寒不熱

　　在通常的情況下，患者只有怕冷的感覺而無發(fā)熱者，即為但寒不熱?？梢娪谕飧胁〕跗鹕形窗l(fā)熱之時，或者寒邪直中臟腑經(jīng)絡，以及內(nèi)傷虛證等。根據(jù)患者怕冷感覺的不同特點，臨床又分別稱為惡風、惡寒、寒戰(zhàn)、畏寒等。

　　惡風：是患者遇風則有怕風戰(zhàn)抖的感覺，避風則緩。多為外感風邪所致。風邪在表，衛(wèi)分受損，則失其溫分肉司開闔的作用，故遇風有冷感而避之可緩。此外，惡風還可見于素體肺衛(wèi)氣虛肌表不固者。

　　惡寒：是患者時時覺冷，雖加衣覆被近火取暖仍不能解其寒。多為外感病初起，衛(wèi)氣不能外達，肌表失其溫煦而惡寒。此時雖加及衣火，仍不能使肌體的陽氣宣達于表，故得溫而寒冷感無明顯緩解?？梢娪诙喾N外感病的初期階段，病性多屬于實。

　　寒戰(zhàn)：患者惡寒的同時伴有戰(zhàn)栗者，稱為寒戰(zhàn)，是惡寒之甚。其病機、病性與惡寒同。

　　應注意，外感病中惡風、惡寒、寒戰(zhàn)癥狀獨立存在的時間很短，很快就會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，成為惡寒發(fā)熱或寒熱往來。亦有少數(shù)病例存在時間較長，一般亦必然會出現(xiàn)發(fā)熱。這些對于掌握疾病的進程有一定幫助。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

　　畏寒：是患者自覺怕冷，但加衣被近火取暖可以緩解，稱為畏寒，多為里寒證。機體內(nèi)傷久病，陽氣虛于內(nèi)?；蚝斑^盛，直中于里損傷陽氣，溫煦肌表無力而出現(xiàn)怕冷的感覺。

　　此時若加衣近火，防止陽氣的耗散，或以熱助陽，使陽氣暫時恢復，肌表得溫，畏寒即可緩解。

　　2.但熱不寒

　　患者但覺發(fā)熱而無怕冷的感覺者，稱為但熱不寒?？梢娪诶餆嶙C，由于熱勢輕重、時間長短及其變化規(guī)律的不同，臨床上有壯熱、潮熱、微熱之分。

　　壯熱：即患者身發(fā)高熱（體溫超過39度），持續(xù)不退，屬里實熱證。為風寒之邪入里化熱或溫熱之邪內(nèi)傳于里，邪盛正實，交爭劇烈，里熱熾盛，蒸達于外所致。

　　潮熱：即患者定時發(fā)熱或定時熱甚，有一定規(guī)律，如潮汐之有定時。外感與內(nèi)傷疾病中皆可見有潮熱。由于潮熱的熱勢高低、持續(xù)時間不同，臨床上又有以下三種情況：

　　陽明潮熱：此種潮熱多見于《傷寒論》中的陽明腑實證，故稱陽明潮熱。其特點是熱勢較高，熱退不凈，多在日晡時熱勢加劇，因此又稱日晡潮熱。是由邪熱蘊結(jié)胃腸，燥屎內(nèi)結(jié)而致，病在陽明胃與大腸。

　　濕溫潮熱：此種潮熱多見于“溫病”中的濕溫病，故稱濕溫潮熱。其特點是患者雖自覺熱甚，但初按肌膚多不甚熱，捫之稍久才覺灼手。臨床上又稱之為“身熱不揚”，多在午后

　　熱勢加劇，退后熱不凈。是濕熱病特有的一種熱型，亦屬潮熱的范疇。

　　陰虛潮熱：此種潮熱多見于陰虛證候之中。其特點是午后或夜間發(fā)熱加重，熱勢較低，往往僅能自我感覺，體溫并不高，多見胸中煩熱，手足心發(fā)熱，故又稱“五心煩熱”。嚴重者有熱自骨髓向外透發(fā)的感覺，則稱為“骨蒸潮熱”。是由各種原因致陰液虧少，虛陽偏亢而生內(nèi)熱。

　　微熱：即患者發(fā)熱時間較長，熱勢較輕微，體溫一般不超過 38度，又稱長期低熱?？梢娪跍夭『笃冢瑑?nèi)傷氣虛、陰虛、小兒夏季熱等病證中。溫病后期，余邪未清，余熱留戀，患者出現(xiàn)微熱持續(xù)不退。

　　由氣虛而引起的長期微熱，又稱為氣虛發(fā)熱。其特點是長期發(fā)熱不止，熱勢較低，勞累后發(fā)熱明顯增重。其主要病機是因脾氣虛，中氣不足，無力升發(fā)敷布陽氣，陽氣不能宣泄而郁于肌表，故發(fā)熱。勞則氣耗，中氣益虛，陽氣更不得敷布，故郁熱加重。

　　小兒夏季熱：小兒在氣候炎熱時發(fā)熱不已，至秋涼時不治自愈，亦屬微熱。是小兒氣陰不足（體溫調(diào)節(jié)機能尚不完善），不能適應夏令炎熱氣候所致。

　　3.惡寒發(fā)熱

　　惡寒與發(fā)熱感覺并存稱惡寒發(fā)熱。它是外感表證的主要癥狀之一。

　　出現(xiàn)惡寒發(fā)熱癥狀的病理變化，是外感表證初起，外邪與衛(wèi)陽之氣相爭的反應。外邪束表，郁遏衛(wèi)陽，肌表失煦故惡寒。衛(wèi)陽失宣，郁而發(fā)熱。如果感受寒邪，可導致束表遏陽之勢加重，惡寒癥狀顯著；感受熱邪，助陽而致陽盛，發(fā)熱癥狀顯著。

　　詢問寒熱的輕重不同表現(xiàn)，?？赏茢喔惺芡庑暗男再|(zhì)。如惡寒重，發(fā)熱輕，多屬外感風寒的表寒證。發(fā)熱重，惡寒輕。多屬外感風熱的表熱證。惡寒、發(fā)熱，并有惡風、自汗、脈浮緩，多屬外感表虛證。惡寒發(fā)熱，兼有頭痛、身痛、無汗、脈浮緊是外感表實證。有時根據(jù)寒熱的輕重程度，亦可推測邪正盛衰。一般地說，邪輕正盛，惡寒發(fā)熱皆輕；邪盛正實，惡寒發(fā)熱皆重；邪盛正虛，惡寒重，發(fā)熱輕。

　　4.寒熱往來

　　患者惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，其寒時自覺寒而不熱，其熱時自覺熱而不寒。界線分明，一日一發(fā)或一日數(shù)發(fā)，可見于少陽病、溫病及瘧疾。

　　外邪侵人體機體，在由表入里的過程中，邪氣停留于半表半里之間，既不能完全入里，正氣又不能抗邪外出，此時邪氣不太盛，正氣亦未衰，正邪相爭處于相持階段，正勝邪弱則熱，邪勝正衰則寒，一勝一負，一進一退，故見寒熱往來。

　　（二）問汗

　　汗是津液所化生的，在體內(nèi)為津液，經(jīng)陽氣蒸發(fā)從腠理外泄于肌表則為汗液。

　　正常人在過勞、運動劇烈、環(huán)境或飲食過熱、情緒緊張等情況下皆可以出汗，這屬于正?，F(xiàn)象。發(fā)生疾病時，各種因素影響了汗的生成與調(diào)節(jié)，可引起異常出汗。發(fā)病時出汗也有兩重性，一方面出汗可以排出致病的邪氣，促進機體恢復健康，是機體抗邪的正常反應。另一方面汗為津液所生，過度的出汗可以耗傷津液，導致陰陽失衡的嚴重后果。問汗時要詢問病人有無出汗、出汗的時間、部位、汗量有多少、出汗的特點、主要兼癥以及出汗后癥狀的變化。常見有以下幾種情況：

　　1.無汗

　　外感內(nèi)傷，新病久病都可見有全身無汗。外感病中，邪郁肌表，氣不得宣，汗不能達，故無汗。屬于衛(wèi)氣的調(diào)節(jié)功能失常。當邪氣入里，耗傷營陰，亦無汗，屬于津枯，而汗液生成障礙。內(nèi)傷久病，無汗，病機復雜，可為肺氣失于宣達，為汗的調(diào)節(jié)功能障礙；亦可為血少津虧，汗失生化之源，故無汗。

　　2.有汗

　　病理上的發(fā)汗，有多種情況。凡營衛(wèi)不密，內(nèi)熱壅盛，陰陽失調(diào)，皆可引起出汗的異常而有汗。詢問出汗的時間與汗量的多少，病程的長短，常能判斷疾病在表在里，陰陽或盛或衰以及預后的良惡。

　　如患者有汗，病程短，伴有發(fā)熱惡風等癥狀，屬太陽中風表虛證，是外感風邪所致。

　　患者若大汗不已，伴有蒸蒸發(fā)熱，面赤，口渴飲冷，屬實熱證。是里熱熾盛，蒸津外泄，故汗出量多。此時邪氣尚實，正氣未虛，正邪相搏，汗出不止，汗出愈多，正氣愈傷。

　　若冷汗淋漓，或汗出如油，伴有呼吸喘促，面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕。此時汗出常稱為“脫汗”、“絕汗”。是久病重病正氣大傷，陽氣外脫，津液大泄，為正氣已衰，陽亡陰竭的危候，預后不良。

　　白天經(jīng)常汗出不止，活動后尤甚，稱為自汗。常常伴有神疲乏力，氣短懶言或畏寒肢冷等癥狀，多因陽虛或氣虛不能固護肌表，腠理疏松，玄府不密，津液外泄所致。因活動后陽氣敷張外散，使氣更虛，故出汗加重。因此，自汗多見于氣虛或陽虛證。

　　患者經(jīng)常睡則汗出，醒則汗止，稱為盜汗。多伴有潮熱、顴紅、五心煩熱、舌紅脈細數(shù)等癥，屬陰虛。陰虛則虛熱內(nèi)生，睡時衛(wèi)陽入里，肌表不密，虛熱蒸津外泄，故盜汗出。醒后衛(wèi)陽出表，玄府密閉，故汗止。

　　患者，先惡寒戰(zhàn)栗，表情痛苦，輾轉(zhuǎn)掙扎，繼而汗出者，稱為戰(zhàn)開。多見外感熱病的過程中，邪正相爭劇烈之時，是疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。戰(zhàn)汗是邪正交爭的表現(xiàn)，多屬邪盛正虛，一旦陽氣來復，邪正劇爭，就可出現(xiàn)戰(zhàn)汗。戰(zhàn)汗的轉(zhuǎn)歸，一為汗出病退，脈靜身涼，煩渴頓除，此為正氣勝于邪氣，病漸轉(zhuǎn)愈，屬佳象；一為戰(zhàn)汗之后熱勢不退，癥見煩躁，脈來急疾。

　　此為正氣虛弱，不能勝邪，而熱復內(nèi)陷，疾病惡化，屬危象。

　　3.局部汗

　　頭汗：指患者僅頭部或頭頸部出汗較多，亦叫“但頭汗出，頭汗多因上焦邪熱或中焦?jié)駸嵘险?，逼津外泄；或病危虛陽浮越于上所致?/p>

　　半身汗：指半側(cè)身體有汗，或半側(cè)身體經(jīng)常無汗，或上或下，或左或右?？梢娪谥酗L先兆、中風證、痿證、截癱等病。多因患側(cè)經(jīng)絡閉阻，氣血運行不調(diào)所致。

　　手足汗：指手心、足心出汗較多。多因熱邪郁于內(nèi)或陰虛陽亢，逼津外出而達于四肢所致。

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　　問周身，就是詢問患者周身有無疼痛與其它不適。臨床可按從頭至足的順序，逐一進行詢問。

　　1.問疼痛

　　疼痛是臨床常見的一種自覺癥狀，各科均可見到。問診時，應問清疼痛產(chǎn)生的原因、性質(zhì)、部位、時間、喜惡等。

　?。?）疼痛的原因：引起疼痛的原因很多，有外感有內(nèi)傷，其病機有虛有實。其中因不通則痛者，屬實證，不榮則痛者屬虛證。

　?。?）疼痛的性質(zhì)：由于引起疼痛的病因病機不同，其疼痛的性質(zhì)亦不同，臨床可見如下幾類。

　?、倜浲矗和辞矣忻浉?，為脹痛。在身體各部位都可以出現(xiàn)，但以胸脅、胃脘、腹部較為多見。多因氣機郁滯所致。

　?、诖掏矗禾弁慈玑槾?，稱為刺痛。其特點是疼痛的范圍較小。部位固定不移。多因瘀血所致。全身各處均可出現(xiàn)刺痛癥狀，但以胸脅、胃脘、小腹、少腹部最為多見。

　?、劢g痛：痛勢劇烈如絞割者，稱為絞痛。其特點是疼痛、有剜、割、絞結(jié)之感，疼痛難以忍受。多為有形實邪突然阻塞經(jīng)絡閉阻氣機，或寒邪內(nèi)侵，氣機郁閉，導致血流不暢而成。

　　可見于心血瘀阻的心痛，蛔蟲上竄或寒邪內(nèi)侵胃腸引起的脘腹痛等。

　?、艽矗惶弁床课挥巫卟欢ɑ蜃吒Z攻痛稱為串痛。其特點是痛處不固定，或者感覺不到確切的疼痛部位。多為風邪留著機體的經(jīng)絡關(guān)節(jié)，阻滯氣機，產(chǎn)生疼痛。氣無形而喜通暢，氣滯為痛，亦多見串痛?？梢娪陲L濕痹證或氣滯證。

　?、莩竿矗和刺幱谐槌父谢蛲瑫r牽引它處而痛，稱為掣痛。其特點是疼痛多呈條狀或放射狀，或有起止點，有牽扯感多由筋脈失養(yǎng)或經(jīng)阻滯不通所致?？梢娪谛乇浴⒏侮幪?、肝經(jīng)實熱等證。

　?、拮仆矗和刺幱袩聘校Q灼痛。其特點是感覺痛處發(fā)熱，如病在淺表，有時痛處亦可觸之覺熱，多喜冷涼。多由火熱之邪串人經(jīng)絡，或陰虛陽亢，虛熱灼于經(jīng)絡所致?？梢娪诟位鸱附j兩脅灼痛，胃陰不足脘部灼痛及外科瘡瘍等證。

　?、呃渫矗和刺幱欣涓?，稱冷痛。其特點是感覺痛處發(fā)涼，如病在淺表，有時觸之亦覺發(fā)涼，多喜溫熱。多因寒凝筋脈或陽氣不足而致。

　?、嘀赝矗禾弁窗橛谐林馗?，稱重痛。多見于頭部、四肢及腰部。多因濕邪困阻氣機而致。多見于濕證。

　?、峥胀矗和炊锌仗撝校Q空痛。其特點是疼痛有空曠輕虛之感，喜溫喜按。多為精血不足而致。可見于陽虛、陰虛、血虛或陰陽兩虛等證。

　?、怆[痛：痛而隱隱，綿綿不休，稱隱痛。其特點是痛勢較輕，可以耐受，隱隱而痛，持續(xù)時間較長。多因氣血不足，或陽氣虛弱，導致經(jīng)脈氣血運行滯澀所致。

　?。?）疼痛部位：詢問疼痛的部位，可以判斷疾病的位置及相應經(jīng)絡臟腑的變化情況。

　?、兕^痛：整個頭部或頭的前后、兩側(cè)部位的疼痛，皆稱頭痛。無論外感內(nèi)傷皆可引起頭痛。外感多由邪犯腦府，經(jīng)絡郁滯不暢所致，屬實。內(nèi)傷多由臟腑虛弱，清陽不升，腦府失養(yǎng)，或腎精不足，髓海不充所致，屬虛。臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物如痰飲、瘀血阻滯經(jīng)絡所致的疼痛，則或虛或?qū)?，或虛夾雜。凡頭痛較劇，痛無休止，并伴有外感表現(xiàn)者，為外感頭痛。如頭重如裹，肢重者屬風濕頭痛。凡頭痛較輕，病程較長，時痛時止者，多為內(nèi)傷頭痛。如頭痛隱隱，過勞則甚，屬氣虛頭痛。如頭痛隱隱，眩暈面白，屬血虛頭痛。頭腦空痛，腰膝酸軟，屬腎虛頭痛。如頭痛暈沉，自汗便溏屬脾虛頭痛。凡頭痛如刺，痛有定處，屬血瘀頭痛。凡頭痛如裹，泛嘔眩暈，屬痰濁頭痛。凡頭脹痛，口苦咽干，屬肝火上炎頭痛。

　　凡頭痛，惡心嘔吐，心下痞悶，食不下，屬食積頭痛。

　　頭部不同部位的疼痛，一般與經(jīng)絡分布有關(guān)，如頭項痛屬太陽經(jīng)病，前額痛屬陽明經(jīng)病，頭側(cè)部痛屬少陽經(jīng)病，頭頂痛屬厥陰經(jīng)病，頭痛連齒屬少陰經(jīng)病。

　　②胸痛：是指胸部正中或偏側(cè)疼痛的自覺癥狀。胸居上焦，內(nèi)藏心肺，所以胸病以心肺病變居多。胸病總由胸部氣機不暢所致。胸痛、潮熱盜汗，咳痰帶血者，屬肺陰虛證，因虛火灼傷肺絡所致。胸痛憋悶，痛引肩臂者，為胸痹。多因心脈氣血運行不暢所致。可見于悶陽不足，痰濁內(nèi)阻或氣虛血瘀等證。胸背徹痛劇烈、面色青灰、手足青至節(jié)者，為真心痛。

　　是因心脈急驟閉塞不通所致。胸痛、壯熱面赤，喘促鼻煽者，為熱邪壅肺，肺失宣降所致。

　　胸痛、潮熱盜汗，咳痰帶血者，屬肺陰虛證，因虛火灼傷肺絡所致。胸悶咳喘，痰白量多者，屬痰濕犯肺，因脾虛聚濕生痰，痰濁上犯所致。胸脹痛。走竄、太息易怒者，屬肝氣郁滯。

　　因情志郁結(jié)不舒，胸中氣機不利所致。胸部刺痛、固定不移者，屬血瘀。

　?、勖{痛：是指脅一側(cè)或兩側(cè)疼痛。因脅為肝膽所居，又是肝膽經(jīng)脈循行分布之處。故脅痛多屬肝膽及其經(jīng)脈的病變。

　　脅脹痛、太息易怒者，多為肝氣郁結(jié)所致。脅肋灼痛，多為肝火郁滯。脅肋脹痛，身目發(fā)黃，多為肝膽濕熱蘊結(jié)，可見于黃疸病。脅部刺痛、固定不移。為瘀血阻滯，經(jīng)絡不暢所致。脅痛，患側(cè)肋間飽滿，咳唾引痛是飲邪停留于胸脅所致，可見于懸飲病。

　?、芪鸽渫矗何鸽洌ㄕ麄€胃體。胃上口賁門稱上脘，胃下口幽門稱下脘，界于上下口之間的胃體稱中脘。胃脘痛即指胃痛而言。凡寒、熱、食積、氣滯等病因及機體臟腑功能失調(diào)累及于胃，皆可影響胃的氣機通暢，而出現(xiàn)疼痛癥狀。

　　胃脘痛的性質(zhì)不同，其致病原因也不同。如胃脘冷痛，疼勢較劇，得熱痛減，屬寒邪犯胃。胃脘灼痛，多食善饑，口臭便秘者，屬胃火熾盛。胃脘脹痛，噯氣不舒，屬胃腑氣滯，多是肝氣犯胃所致；胃脘刺痛，固定不移，屬瘀血胃痛；胃脘脹痛，噯腐吞酸，厭食為食滯胃脘。胃脘隱痛，嘔吐清水，屬胃陽虛；胃脘灼痛嘈雜，饑不欲食，屬胃陰虛。

　?、莞雇矗焊共糠秶^廣，可分為大腹、小腹、少腹三部分。臍周圍稱為臍腹，屬脾與小腸。臍以上統(tǒng)稱大腹，包括脘部、左上腹、右上腹，屬脾胃及肝膽。臍以下為小腹，屬膀胱、胞宮、大小腸。小腹兩則為少腹，是肝經(jīng)經(jīng)脈所過之處。

　　根據(jù)疼痛的不同部位，可以測知疾病所在臟腑。根據(jù)疼痛的不同性質(zhì)可以確定病因病性的不同。如大腹隱痛、便溏、喜溫喜按，屬脾胃虛寒。小腹脹痛，小便不利多為癃閉，病在膀胱。小腹刺痛，小便不利，為膀胱蓄血。少腹冷痛，牽引陰部，為寒凝肝脈。繞臍痛，起包塊，按之可移者，為蟲積腹痛。凡腹痛暴急劇烈、脹痛、拒按，得食痛甚者，多屬實證。

　　凡腹痛徐緩、隱痛、喜按、得食痛減者，多屬虛證。凡腹痛得熱痛減者，多屬寒證。凡腹痛，痛而喜冷者，多屬熱證。

　　6.腰痛：根據(jù)疼痛的性質(zhì)可以判斷致病的原因。如腰部冷痛，以脊骨痛為主，活動受限，多為寒濕痹證。腰部冷痛，小便清長，屬腎虛。腰部刺痛，固定不移，屬閃挫跌撲瘀血。

　　根據(jù)疼痛的部位，可判斷邪留之處。如腰脊骨痛，多病在骨；如腰痛以兩側(cè)為主，多病在腎；如腰脊痛連及下肢者，多病在下肢經(jīng)脈。腰痛連腹，繞如帶狀，多病在帶脈。

　　7.背痛；根據(jù)疼痛的部位及性質(zhì)，可以判斷疼痛的病位和病因。如背痛連及頭項，伴有外感表證，是風寒之邪客于太陽經(jīng)；背冷痛伴畏寒肢冷，屬陽虛；脊骨空痛，不可俯仰，多為精氣虧虛，督脈受損。

　　8.四肢痛：四肢痛，多由風寒濕邪侵犯經(jīng)絡、肌肉、關(guān)節(jié)，阻礙其氣血運行所致。亦有因脾虛、腎虛者。根據(jù)疼痛的部位及性質(zhì)可以判斷病變的原因、部位。如四肢關(guān)節(jié)痛、串痛，多為風痹；四肢關(guān)節(jié)痛，周身困重多為溫痹；四肢關(guān)節(jié)疼痛劇烈，得熱痛減為寒痹。四肢關(guān)節(jié)灼痛，喜冷，或有紅腫，多為熱痹；如足跟或脛膝隱隱而痛，多為腎氣不足。

　?、壑苌硗矗褐苌硗词侵杆闹?、腰背等處皆有疼痛感覺。根據(jù)疼痛的性質(zhì)及久暫，可判斷病屬外感或內(nèi)傷。如新病周身酸重疼痛，多伴有外感表證，屬外邪束表；若久病臥床周身疼痛，屬氣血虧虛，經(jīng)脈不暢。

　　2.問周身其他不適

　　問周身其它不適，是指詢問周身各部，如頭、胸脅腹等處，除疼痛以外的其它癥狀。常見的周身其它不適癥狀有：頭暈、目眩、目澀、視力減退、耳鳴、耳聾、重聽、胸悶、心悸、腹脹、麻木等。臨床問診時，要詢問有無其他不適癥狀及癥狀產(chǎn)生有無明顯誘因、持續(xù)時間長短、表現(xiàn)特點、主要兼癥等。

　　（1）頭暈：是指患者自覺視物昏花旋轉(zhuǎn)，輕者閉目可緩解，重者感覺天旋地轉(zhuǎn)，不能站立，閉目亦不能緩解。因外邪侵入或臟腑功能失調(diào)引起經(jīng)絡阻滯，清陽之氣不升或風火上擾，造成邪干腦府或腦府失養(yǎng)而頭暈。臨床常見風火上擾頭暈；陰虛陽亢頭暈，心脾血虛頭暈，中氣不足頭暈，腎精不足頭暈和痰濁中阻頭暈等。

　　（2）目痛、目眩、目澀、雀目

　?、倌客?。目痛而赤，屬肝火上炎；目赤腫痛，羞明多眵，多屬風熱；目痛較劇，伴頭痛，惡心嘔吐，瞳孔散大，多是青光眼；目隱隱痛，時作時止，多為陰虛火旺。

　　②目眩。是指視物昏花迷亂，或眼前有黑花閃爍，流螢幻祝的感覺。多因肝腎陰虛，肝陽上亢，肝血不足，或氣血不足，目失所養(yǎng)而致。

　　③目澀。指眼目干燥澀滯，或似有異物入目等不適感覺。伴有目赤，流淚，多屬肝火上炎所致。若伴久祝加重，閉目靜養(yǎng)減輕，多屬血虛陰虧。

　?、苋改俊Ｒ坏近S昏視物不清，至天明視覺恢復正常的叫雀目，又稱夜盲。多因肝血不足或腎陰損耗，目失所養(yǎng)而成。

　　（3）耳鳴、耳聾、重聽

　?、俣Q?；颊咦杂X耳內(nèi)鳴響，如聞蟬鳴或潮水聲，或左或右，或兩側(cè)同時鳴響，或時發(fā)時止，或持續(xù)不停，稱為耳鳴。臨床有虛實之分，若暴起耳鳴聲大，用手按而鳴聲不減，屬實證，多因肝膽火盛所致；漸覺耳鳴，聲音細小，以手按之，鳴聲減輕，屬虛證，多由腎虛精虧，髓海不充，耳失所養(yǎng)而成。

　?、诙@。即病人聽覺喪失的癥狀，常由耳鳴發(fā)展而成。新病突發(fā)耳聾多屬實證，因邪氣蒙蔽清竅，清竅失養(yǎng)所致，漸聾多屬虛證，多因臟腑虛損而成。一般而言，虛證多而實證少，實證易治，虛證難治。

　?、壑芈牎Ｊ锹犅曇舨磺宄?，往往引起錯覺，即聽力減退的表現(xiàn)。多因腎虛或風邪外入所致。

　　（4）胸悶：胸部有堵塞不暢，滿悶不舒的感覺，稱為胸悶，亦稱“胸痞”、“胸滿”，多因胸部氣機不暢所致。由于可造成胸部氣機不暢的原因很多，因此，胸悶一癥可出現(xiàn)于多種病證之中。

　?。?）心悸怔忡：在正常的條件下，患者即自覺心跳異常，心慌不安，不能自主，稱為心悸。若因驚而悸稱為驚悸。心悸多為自發(fā)，驚悸多因驚而悸。怔忡是心悸與驚悸的進一步發(fā)展，心中悸動較劇、持續(xù)時間較長，病情較重。引起心悸的原因很多，主要是造成心神浮動所致。如心陽虧虛，鼓動乏力；氣血不足，心失所養(yǎng)；陰虛火旺，心神被擾；水飲內(nèi)停，上犯凌心；痰濁阻滯，心氣不調(diào)；氣滯血瘀，擾動心神等皆可使心神不寧而出現(xiàn)心悸、驚悸、或怔忡的癥狀。

　?。?）腹脹：是指腹部飽脹，滿悶，如有物支撐的感覺，或有腹部增大的表現(xiàn)。引起腹脹的病因很多，其證有虛、有實、有寒、有熱。其病機卻總以氣機不暢為主，虛則氣不運，實則氣郁滯。實證可見于寒濕犯胃，陽明腑實、食積胃腸、肝氣郁滯、痰飲內(nèi)停等證。虛證多見脾虛。腹部的范圍較廣，不同部位之腹脹揭示不同病變。如上腹部脹，多屬脾胃病變，小腹部脹，多屬膀胱病變，脅下部脹，多屬肝膽病變。

　?。?）麻木：是指知覺減弱或消失的一種病證。多見于頭面四肢部?？梢驓庋蛔慊蝻L痰濕邪阻絡、氣滯血瘀等引起。其主要病機為經(jīng)脈失去氣血營養(yǎng)所致。

　　（四）問飲食與口味

　　問飲食與口味包括詢問口渴、飲水、進食、口味等幾個方面。應注意有無口渴、飲水多少、喜冷喜熱、食欲情況、食量多少，食物的善惡、口中有無異常的味覺和氣味等情況。

　　1.問口渴與飲水

　　詢問患者口渴與飲水的情況，可以了解患者津液的盛衰和輸布情況以及病證的寒熱虛實。

　　（l）口不渴：為津液未傷，見于寒證或無明顯，熱邪之證。

　?。?）口渴：口渴總由津液不足或輸布障礙所致。臨床可見如下情況。

　?、倏诳识囡嫞杭床∪丝诳拭黠@，飲水量多，是津液大傷的表現(xiàn)。多見于實熱證，消渴病及汗吐下后。

　　②渴不多飲：即病人雖有口干或口渴感覺，但又不想喝水或飲水不多。是津液輕度損傷或津液輸布障礙的表現(xiàn)。可見于陰虛、濕熱、痰飲、瘀血等證。

　　臨床上口渴與飲水的辨證應根據(jù)口渴的特點、飲水的多少和有關(guān)兼癥來加以綜合分析。

　　2.問食欲與食量

　　詢問患者的食欲與食量，可以判斷患者脾胃功能的強弱，疾病的輕重及預后。

　?。?）食欲減退與厭食：食欲減退，又稱“納呆”、“納少”，即病人不思進食。厭食又稱惡食即厭惡食物。不思飲食與厭惡食物，大體上有兩種情況，一是不知饑餓不欲食，二是雖饑亦不欲食或厭惡食物。二者病機均屬脾胃不和消化吸收功能減弱所致。

　?、偈秤麥p退，患者不欲食，食量減少，多見于脾胃氣虛、濕邪困脾等證。

　?、趨捠?，多因傷食而致。若婦女妊娠初期，厭食嘔吐者，為妊娠惡阻。

　?、垧嚥挥?，是患者感覺饑餓而又不想進食，或進食很少，亦屬食欲減退范疇。可見于胃陰不足證。

　?。?）多食易饑，是患者食欲亢進，食量較多，食后不久即感饑餓，又稱為“消谷善饑”，臨床多伴有身體逐漸消瘦等癥狀?？梢娪谖富鹂菏ⅰ⑽笍娖⑷醯茸C。亦可見于消渴病。

　　總由胃的腐熟太過而致。

　　（3）偏嗜，是指嗜食某種食物或某種異物。其中偏嗜異物者，又稱異嗜，若小兒異嗜，喜吃泥土、生米等異物，多屬蟲積。若婦女已婚停經(jīng)而嗜食酸味，多為妊娠。

　　詢問食欲與食量時，還應注意進食情況如何。如病人喜進熱食，多屬寒證；喜進冷食多屬熱證。進食后稍安，多屬虛證；進食后加重，多屬實證或虛中夾實證。疾病過程中，食欲漸復，表示胃氣漸復，預后良好；反之，食欲漸退，食量漸減，表示胃氣漸衰，預后多不良。若病重不能食，突然暴食，食量較多，是脾胃之氣將絕的危象，稱“除中”。實際上是中氣衰敗，死亡前兆，屬“回光反照”的一種表現(xiàn)。

　　3.口味

　　口味，是指病人口中的異常味覺?？诘ξ?，多因脾胃氣虛而致。口甜，多見于脾胃濕熱證?？谡衬?，多屬濕困脾胃?？谥蟹核幔梢娪诟文懱N熱證。若口中酸腐，多見于傷食證。

　　口苦，屬熱證的表現(xiàn)，可見于火邪為病和肝膽郁熱之證?？谙?，多屬腎病及寒證。

　　（五）問二便

　　問二便，是詢問患者大小便的有關(guān)情況，如大小便的性狀、顏色、氣味、便量多少、排便的時間、兩次排便的間隔時間、排便時的感覺及排便時伴隨癥狀等。詢問二便的情況可以判斷機體消化功能的強弱，津液代謝的狀況，同時也是辨別疾病的寒熱虛實性質(zhì)的重要依據(jù)。

　　有關(guān)二便的性狀、然、味，已分別在望診、聞診中敘述。這里介紹二便的次數(shù)、量的多少、排便時的異常感覺及排便時間等。

　　1.問大便

　　健康人一般一日或兩口大便一次，為黃色成形軟便，排便順利通暢，如受疾病的影響，其消化功能失職則有粘液及未消化食物等糞便。氣血津液失調(diào)，臟腑功能失常，即可使排便次數(shù)和排便感覺等出現(xiàn)異常。

　　（l）便次異常：便次異常，是排便次數(shù)增多或減少，超過了正常范圍，有便秘與泄瀉之分。

　?、俦忝兀杭创蟊忝亟Y(jié)。指糞便在腸內(nèi)滯留過久，排便間隔時間延長，便次減少，通常在四至七天以上排便一次，稱為便秘。其病機總由大腸傳導功能失常所致。可見于胃腸積熱，氣機郁滯、氣血津虧、陰寒凝結(jié)等證。

　?、阡鐬a：又稱便溏或泄瀉，即大便稀軟不成形，甚則呈水樣，排便間隔時間縮短，便次增多，日三、四次以上。總由脾胃功能失調(diào)、水停腸道、大腸傳導亢進所致?？梢娪谄⑻?、腎陽虛、肝郁乘脾、傷食、濕熱蘊結(jié)大腸，感受外邪等證。

　?。?）排便感覺異常：排便感覺異常，是指排便時有明顯不適感覺，病因病機不同，產(chǎn)生的感覺亦不同。

　　①肛門灼熱：是指排便時肛門有燒灼感。其病機由大腸濕熱蘊結(jié)而致?？梢娪跐駸嵝篂a、暑濕泄瀉等證。

　?、谂疟悴凰杭锤雇辞遗疟悴煌〞乘欤袦y盡之感。多由腸道氣機不暢所致?？梢娪诟斡舴钙?、傷食泄瀉、濕熱蘊結(jié)等證。

　　③里急后重：即腹痛窘迫，時時欲瀉，肛門重墜，便出不爽。緊急而不可耐，稱里急；排便時，便量極少，肛門重墜，便出不爽，或欲便又無，稱后重，二者合而稱之里急后重。

　　是痢疾病證中的一個主癥。多因濕熱之邪內(nèi)阻，腸道氣滯所致。

　?、芑瑸a失禁：即久瀉不愈，大便不能控制，呈滑出之狀，又稱“滑瀉”。多因久病體虛，脾腎陽虛衰，肛門失約而致。可見于脾陽虛衰、腎陽虛衰，或脾腎陽衰等證。

　?、莞亻T氣墜：即肛門有重墜向下之感，甚則肛欲脫出。多因脾氣虛衰，中氣下陷而致。多見于中氣下陷證。

　　2.問小便

　　健康人在一般情況下，一晝夜排尿量約為1000一1800毫升，尿次白天3－5次，夜間0～1次。排尿次數(shù)、尿量，可受飲水、氣溫、出汗、年齡等因素的影響而略有不同。受疾病的影響若機體的津液營血不足，氣化功能失常，水飲停留等，即可使排尿次數(shù)、尿量及排尿時的感覺出現(xiàn)異常情況。

　?。?）尿量異常：尿量異常，是指晝夜尿量過多或過少，超出正常范圍。

　?、倌蛄吭龆啵憾嘁蚝龤鈾C，水氣不化，或腎陽虛衰，陽不化氣，水液外泄而量多?？梢娪谔摵C，腎陽虛證及消渴病中。

　?、谀蛄繙p少：可因機體津液虧乏，尿液化源不足或尿道阻滯或陽氣虛衰，氣化無權(quán)，水濕不能下入膀胱而泛溢于肌膚而致。可見于實熱證、汗吐下證、水腫病及癃閉、淋證等病證之中。

　　（2）排尿次數(shù)異常：

　?、倥拍虼螖?shù)增多；又叫小便頻數(shù)，總由膀胱氣化功能失職而致。多見于下焦?jié)駸?、下焦虛寒、腎氣不固等證。

　　②排尿次數(shù)減少：可見于癃閉，在排尿異常中介紹。

　?。?）排尿異常：是指排尿感覺和排尿過程發(fā)生變化，出現(xiàn)異常情況，如尿痛、癃閉、尿失禁、遺尿、尿閉等。

　?、傩”銤矗杭磁拍虿粫?，且伴有急迫灼熱疼痛感，多為濕熱流入膀胱，灼傷經(jīng)脈，氣機不暢而致。可見于淋證。

　　②癃閉：小便不暢，點滴而出為癃，小便不通，點滴不出為閉，一般多統(tǒng)稱為癃閉。病機有虛有實。實者多為濕熱蘊結(jié)、肝氣郁結(jié)或瘀血、結(jié)石阻塞尿道而致。虛者多為年老氣虛，腎陽虛衰，膀胱氣化不利而致。

　?、塾酁r不盡：即小便后點滴不禁。多為腎氣不固所致。

　　④小便失禁：是指小便不能隨意識控制而自行遺出。多為腎氣不足，下元不固；下焦虛寒，膀胱失煦，不能制約水液而致。若患者神志昏迷，而小便自遺，則病情危重。

　?、葸z尿：是指睡眠中小便自行排出，俗稱尿床。多見于兒童。其基本病機為膀胱失于約束?？梢娪谀I陰、腎陽不足，脾虛氣陷等證。

　?。﹩査?/p>

　　睡眠與人體衛(wèi)氣循行和陰陽盛衰有關(guān)。在正常情況下，衛(wèi)氣晝行于陽經(jīng)，陽氣盛，則人醒；夜行于陰經(jīng)，陰氣盛，則入睡。問睡眠，應了解病人有無失眠或嗜睡，睡眠時間的長短、入睡難易、有夢無夢等。臨床常見的睡眠失常有失眠、嗜睡。

　　1.失眠；失眠又稱“不寐”、“不得眠”，是指經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒，不易再睡，或睡而不酣，易于驚醒，甚至徹夜不眠的表現(xiàn)。其病機是陽不入陰，神不守舍。氣血不足，神失所養(yǎng)；陰虛陽亢，虛熱內(nèi)生；腎水不足，心火亢盛等，皆可擾動心神，導致失眠，屬虛痰火、食積、瘀血等邪火上擾，心神不寧，亦可出現(xiàn)失眠，屬實證?？梢娪谛钠商?、心腎不交、肝陽上亢、痰火擾心、食滯胃腑等證。

　　2嗜睡；嗜睡，又稱多眠，是指神疲困倦，睡意很濃，經(jīng)常不自主地人睡。其輕者神識清楚，呼之可醒而應，精神極度疲憊，困倦易睡，或似睡而非睡的狀態(tài)，稱為“但欲寐”。如日夜沉睡，呼應可醒，神識朦朧，偶可對答，稱為“昏睡”。嗜睡則為神氣不足而致。濕邪困阻，清陽不升；脾氣虛弱，中氣不足，不能上榮，皆可使精明之府失于清陽之榮，故出現(xiàn)嗜睡。

　　可見于濕邪困脾、脾氣虛弱等證。如若心腎陽衰，陰寒內(nèi)盛神氣不振，可出現(xiàn)似睡非睡的但欲寐?？梢娪谛哪I陽衰證。若邪擾清竅，熱蔽心神，即可出現(xiàn)神識朦朧，昏睡不醒?？梢娪跍責岵?，熱入營血，邪陷心包之證。也可見于中風病。大病之后，精神疲憊而嗜睡，是正氣未復的表現(xiàn)。

　　（七）問經(jīng)帶

　　婦女有月經(jīng)、帶下、妊娠、產(chǎn)育等生理特點，發(fā)生疾病時，常能引起上述方面的病理改變。因此，對青春期開始之后的女性患者，除了一般的問診內(nèi)容外，還應注意詢問其經(jīng)、帶等情況。作為婦科或一般疾病的診斷與辨證依據(jù)。

　　1.問月經(jīng)

　　應注意詢問月經(jīng)的周期，行經(jīng)的天數(shù)，月經(jīng)的量、色、質(zhì)、有無閉經(jīng)或行經(jīng)腹痛等表現(xiàn)。

　?。?）經(jīng)期：即月經(jīng)的周期，是指每次月經(jīng)相隔的時間，正常約為28～32天。經(jīng)期異常主要表現(xiàn)為月經(jīng)先期、月經(jīng)后期和月經(jīng)先后不定期。

　　月經(jīng)先期：月經(jīng)周期提前八、九天以上，稱為月經(jīng)先期。多因血熱妄行，或氣虛不攝而致。

　　月經(jīng)后期：月經(jīng)周期錯后八、九天以上，稱月經(jīng)后期。多因血寒、血虛、血瘀而致。

　　月經(jīng)先后不定期：月經(jīng)超前與錯后不定，相差時間多在八、九天以上者，稱為月經(jīng)先后不定期，又稱月經(jīng)紊亂。多因情志不舒，肝氣郁結(jié)，失于條達，氣機逆亂，或者脾腎虛衰，氣血不足，沖任失調(diào)，或瘀血內(nèi)阻，氣血不暢，經(jīng)期錯亂，故月經(jīng)先后不定期。

　?。?）經(jīng)量：月經(jīng)的出血量，稱為經(jīng)量，正常平均約為50毫升左右，可略有差異。經(jīng)量的異常主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和月經(jīng)過少。

　　月經(jīng)過多，每次月經(jīng)量超過100毫升，稱為月經(jīng)過多。多因血熱妄行，瘀血內(nèi)阻，氣虛不攝而致。

　　月經(jīng)量少，每次月經(jīng)量少于30毫升，稱為月經(jīng)過少。多因寒凝，經(jīng)血不至，或血虛，經(jīng)血化源不足，或血瘀，經(jīng)行不暢而致。

　?。?）崩漏：指婦女不規(guī)則的陰道出血。臨床以血熱、氣虛最為多見。血得熱則妄行，損傷沖任，經(jīng)血不止，其勢多急驟。脾虛，中氣下陷，或氣虛沖任不固，血失攝納，經(jīng)血不止，其勢多緩和。此外，瘀血也可致崩漏。

　?。?）經(jīng)閉：成熟女性，月經(jīng)未潮，或來而中止，停經(jīng)三月以上，又未妊娠者，稱閉經(jīng)或經(jīng)閉。經(jīng)閉是由多種原因造成的，其病機總不外經(jīng)絡不能，經(jīng)血閉塞，或血虛血枯，經(jīng)血失其源泉，閉而不行?？梢娪诟螝庥艚Y(jié)，瘀血，濕盛痰阻、陰虛、脾虛等證。

　　閉經(jīng)應注意與妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)期等生理性閉經(jīng)，或者青春期、更年期，因情緒、環(huán)境改變而致一時性閉經(jīng)及暗經(jīng)加以區(qū)別。

　?。?）經(jīng)行腹痛：是在月經(jīng)期，或行經(jīng)前后，出現(xiàn)小腹部疼痛的癥狀亦稱痛經(jīng)。多因胞脈不利，氣血運行不暢，或胞脈失養(yǎng)所致。可見于寒凝、氣滯血瘀、氣血虧虛等癥。若行經(jīng)腹痛，痛在經(jīng)前者屬實，痛在經(jīng)后者屬虛。按之痛甚為實，按之痛減為虛。得熱痛減為寒，得熱痛不減或益甚為熱。絞痛為寒，刺痛、鈍痛、悶痛為血瘀。隱隱作痛為血虛。持續(xù)作痛為血滯。時痛時止為氣滯，脹痛為氣滯血瘀。氣滯為主則脹甚于痛，瘀血為主則痛甚于脹。

　　2.問帶下

　　應注意量的多少，色、質(zhì)和氣味等。凡帶下色白而清稀、無臭，多屬虛證、寒證。帶下色黃或赤，稠粘臭穢，多屬實證。熱證。若帶下色白量多，淋漓不絕，清稀如涕，多屬寒濕下注。帶下色黃，粘稠臭穢，多屬濕熱下注。若白帶中混有血液，為赤白帶，多屬肝經(jīng)郁熱。

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　　小兒科古稱“啞科”，不僅問診困難，而且不一定準確。問診時，若小兒不能述說，可以詢問其親屬。問小兒，除了一般的問診內(nèi)容外，還要注意詢問出生前后情況，喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況及預防接種情況，傳染病史及傳染病接觸史。