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走黃與內(nèi)陷是瘡瘍陽證在病變發(fā)展過程中,因火毒熾盛,或正氣不足,導(dǎo)致毒邪走散,內(nèi)傳臟腑而引起的一種危險(xiǎn)性證候。疔瘡毒邪走散為走黃,其他瘡瘍引起毒邪內(nèi)傳者大多稱為內(nèi)陷。相當(dāng)于西醫(yī)的毒血癥、敗血癥、膿毒血癥。由于走黃與內(nèi)陷在病機(jī)上有所不同,臨床癥狀也有差異,故分別介紹。
走黃
走黃是疔毒走散,內(nèi)攻臟腑所致的一種急性全身性危重病證?!动彲兘?jīng)驗(yàn)全書·疔瘡》云:“療瘡初生時(shí),紅軟溫和,忽然頂陷黑,謂之‘癀走’,此證危矣。”癀走,即走黃。該書作者竇漢卿從局部表現(xiàn)特征論述了該病屬逆證范疇。《<》卜科正宗》云:“凡見是瘡,便妄加艾灸,殊不知頭乃諸陽之首,……中等灸,火益其勢(shì),逼毒內(nèi)攻反為倒陷走黃之證作矣。”其特點(diǎn)是:瘡頂忽然陷黑無膿,腫勢(shì)迅速擴(kuò)散,伴見七惡證。
[病因病機(jī)]
生療之后,火毒熾盛是發(fā)生走黃的關(guān)鍵。
生療之后,因早期失治,未能及時(shí)控制毒勢(shì);或因擠壓碰傷,或因過早切開,造成毒邪擴(kuò)散;或誤食辛熱之藥及酒、肉、魚、腥等發(fā)物,或加艾灸,更增火毒,促使火毒鴟張,以致機(jī)體防御功能破壞,疔毒走散,毒入血分,內(nèi)攻臟腑,而成走黃之病。
[診斷]
有原發(fā)疔瘡病灶。
原發(fā)病灶處忽然瘡頂陷黑無膿,腫勢(shì)散漫,迅速向四周擴(kuò)散,皮色暗紅。出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,頭痛,煩躁不安;或伴惡心嘔吐、口渴喜飲、便秘腹脹或腹瀉;或伴肢體拘急、骨節(jié)肌肉疼痛;或伴發(fā)附骨疽、流注等;或伴身發(fā)瘀斑、風(fēng)疹塊、黃疽等;甚至伴神昏譫語、囈語譫妄、咳嗽氣喘、脅痛痰紅、發(fā)痙發(fā)厥等。
輔助檢查:血白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)25X109/L以上,中性粒細(xì)胞80%一90%。尿中可出現(xiàn)蛋白。膿液和血液細(xì)菌培養(yǎng)多為陽性。還應(yīng)根據(jù)病情作肝腎功能和電解質(zhì)測(cè)定,以及心電圖、胸部X線攝片、B型超聲波檢查等。
[辨證論治]
一、內(nèi)治法
(一)氣陰兩燔有局部走黃特征;寒戰(zhàn)高熱,汗出口渴,頭痛煩躁,小便短赤;舌質(zhì)紅絳,苔黃干,脈洪數(shù)。
辨證分析:火毒熾盛,內(nèi)陷臟腑,人于營(yíng)血,故見疔瘡腫勢(shì)軟漫,皰頂陷黑,熱邪人里,正邪相爭(zhēng),故寒戰(zhàn),高熱,大渴,汗出,小便短赤;熱邪擾亂心神,故見煩躁;舌紅絳、苔黃干、脈洪數(shù)均為熱毒熾盛、耗傷陰津之象。
治法:清氣泄熱,解毒涼營(yíng)。
方藥:黃連解毒湯合清營(yíng)湯加減。醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)收集整理如高熱不退,熱盛動(dòng)風(fēng),拘急抽搐者,加羚羊角粉0.5一1G沖服;若大便秘結(jié),加生大黃、芒硝瀉下熱滯、急下存陰。
?。ǘ崛藸I(yíng)血壯熱持續(xù)不退;夜晚加重,躁擾不安,神識(shí)昏蒙,嚴(yán)重時(shí)可見神昏譫語,痙厥抽搐,皮膚瘀斑;舌紅絳,苔少而干,脈細(xì)數(shù)。
辨證分析:邪熱人于營(yíng)血,故壯熱不退;血熱擾心,故躁熱不安,甚則神昏譫語;血熱妄行,故發(fā)斑、衄血;舌紅絳、苔少而干、脈細(xì)數(shù)為熱人營(yíng)血、陰津虧損之象。
治法:清熱解毒,涼血清營(yíng)。
方藥:犀角地黃湯合五味消毒飲加減。若神昏譫語者,加服安宮牛黃丸或紫雪丹;如咳吐痰血者,加象貝母、天花粉、藕節(jié)炭、鮮茅根涼血止血;咳喘者,加服鮮竹瀝30—60ml。
二、外治法
積極處理好原發(fā)病灶。具體參照原發(fā)疔瘡?fù)庵巍?
[其他療法]
一、抗生素開始時(shí)可根據(jù)原發(fā)病選用相應(yīng)的抗生素;在治療中可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素,劑量應(yīng)足夠大,二種以上聯(lián)合使用。
二、支持療法補(bǔ)液,糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡;補(bǔ)充維生素;必要時(shí)多次少量輸注全血或血漿。
三、對(duì)癥治療高熱可用退熱劑或物理降溫;有感染性休克時(shí),可用升壓藥物,或應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。
[預(yù)防與調(diào)攝]
1.療瘡尤其是顏面部疔瘡切忌擠壓、碰傷、過早切開,患病后應(yīng)及早處理。
2.對(duì)疔瘡重癥,應(yīng)嚴(yán)密觀察病情,定時(shí)測(cè)體溫及呼吸、脈搏、血壓等,并做好記錄。
3.絕對(duì)臥床休息,并固定患肢。
4.忌食辛辣刺激、肥甘魚腥等發(fā)物。
內(nèi)陷
凡生瘡瘍,正不勝邪,毒不外泄,反陷入里,客于營(yíng)血,內(nèi)傳臟腑,稱之為“內(nèi)陷”。
臨床以有頭疽并發(fā)內(nèi)陷者較為多見,因此又稱為“疽毒內(nèi)陷”。其特點(diǎn)是瘡頂忽然下陷,根盤散漫不收,膿腐不透或膿少而薄,伴邪盛熱極,或正虛邪盛,或陰陽兩竭的全身證候。因內(nèi)陷的病因及臨床表現(xiàn)不同,又可分為火陷、干陷、虛陷三種類型。
[病因病機(jī)]
本病的發(fā)生,根本原因在于正氣內(nèi)虛,火毒熾盛,加之治療失時(shí)或不當(dāng),以致正不勝邪,反陷人里,客于營(yíng)血,內(nèi)犯臟腑而成?;鹣菪投嘤捎陉幰翰蛔悖鸲緹胧ⅲ瑥?fù)因擠壓瘡口,或治療不當(dāng),治療失時(shí),以致正不勝邪,毒邪內(nèi)陷入營(yíng);干陷型多因氣血兩虧,正不勝邪,不能釀化為膿,托毒外出,以致正愈虛,毒愈盛,形成內(nèi)閉外脫;虛陷型毒邪雖已衰退,而氣血大傷,脾氣不復(fù),腎陽亦衰,遂致生化乏源,陰陽兩竭。
[診斷]
多見于老年人,或既往有消渴病。尤易并發(fā)于腦疽、背疽患者。
一、火陷型多見于疽證1—2候(五日為一候)。局部瘡頂不高,根盤散漫,瘡色紫滯,瘡口干枯無膿,灼熱劇痛。伴壯熱口渴,便秘溲赤,煩躁不安,神昏譫語,或胸脅隱痛。
二、干陷型多見于疽證2—3候。局部膿腐不透,瘡口中央糜爛,膿少而薄,瘡色晦暗,腫勢(shì)平塌,散漫不聚,悶脹疼痛或微痛,伴發(fā)熱或惡寒,神疲少食,自汗脅痛,神昏譫語,氣息粗促?;蝮w溫不高,四肢厥冷,大便溏薄,小便頻數(shù)。
三、虛陷型多見于疽證4候。局部腫勢(shì)已退,瘡口腐肉已盡,而膿水灰薄,或偶帶綠色,新肉不生,狀如鏡面,光白極亮,不知疼痛。醫(yī)學(xué)'教育網(wǎng)收集整理全身出現(xiàn)虛熱不退,形神萎頓。飲食日減,或者腹痛腹瀉,自汗肢冷,氣息低促,隨即陷入昏迷厥脫等脾腎陽虛之證?;蛞娚喙馊珑R、口舌生糜等陰傷胃敗證。
以上三種陷證,比較而言,火陷發(fā)生在疾病初起階段,邪盛熱極,預(yù)后較佳;干陷發(fā)生在潰膿階段,正虛邪盛,預(yù)后次之;虛陷發(fā)生在收口階段,正虛邪衰,陰陽兩竭,預(yù)后最差。
輔助檢查:血白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)20X10的9次方每L以上,中性粒細(xì)胞80%一90%;血及膿液細(xì)菌培養(yǎng)多為陽性;血糖、尿糖均增高。
[辨證論治]
一、內(nèi)治法
(一)火陷證主癥見“診斷”。
辨證分析:火毒之邪熾盛,故見壯熱口渴,便秘尿黃;邪毒內(nèi)陷入營(yíng),擾亂心神,故煩躁不安,神昏澹語;陰液不足,毒邪阻滯,則瘡口千枯無膿,悶熱劇痛,瘡色紫滯;由于正不勝邪,邪毒內(nèi)陷,則瘡頂不高,根盤散漫。
治法:清熱涼血解毒,養(yǎng)陰清心開竅。
方藥:清營(yíng)湯合黃連解毒湯加減。神昏譫語者,加服安宮牛黃丸或紫雪丹。
?。ǘ└上葑C主癥見“診斷”。
辨證分析:氣血兩虛,不能釀膿,故膿腐不透,膿少而薄,瘡色紫暗,腫勢(shì)平塌;毒邪不能透于外,而內(nèi)陷入里,則神昏譫語,神疲自汗,氣息粗促;毒邪內(nèi)陷,陽氣虛弱,則見肢冷,大便溏,小便頻數(shù)。
治法:益氣補(bǔ)血,托毒透邪,清心安神。
方藥:托里消毒散加減。神昏譫語者,加服安宮牛黃丸清心開竅。
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1.脾腎陽衰證除局部癥狀外,伴虛熱不退,形神萎頓,飲食減少,或腹痛腹瀉,自汗肢冷,氣息低促;舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)或虛大無力。
辨證分析:毒邪衰退,陽氣大傷,正氣衰竭,故虛熱不退,形神萎頓,飲食減少;陽氣衰弱,不能溫煦,脾失運(yùn)化,故腹痛腹瀉,自汗肢冷,氣息低促;舌質(zhì)紅、苔薄白、脈沉細(xì)或虛大無力均為陽虛之象。
治法:溫補(bǔ)脾腎。
方藥:附子理中湯加減。
2.陰傷胃敗證除局部癥狀外,伴舌光如鏡,口舌生糜;舌質(zhì)紅絳,脈細(xì)數(shù)。辨證分析:津液不能上承,故舌光如鏡,口舌生糜;舌紅絳、脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象。
治法:養(yǎng)胃生津。
方藥:益胃湯加減。
二、外治法參照“有頭疽”。
[其他療法]
抗生素及支持療法參照“疔瘡走黃”如有消渴病者,應(yīng)控制糖類食物攝入,并根據(jù)血糖,尿糖檢查結(jié)果選擇有效降血糖藥口服或注射胰島素。
[預(yù)防與調(diào)攝]
參照“走黃”。
[結(jié)語]
走黃與內(nèi)陷是中醫(yī)外科的危急病證,相當(dāng)于西醫(yī)的全身性化膿性感染。均是療、癤、癰、疽等感染性疾病的火熱毒邪不能內(nèi)消或隨膿而外解,反而客于營(yíng)血,內(nèi)陷臟腑,引起的嚴(yán)重的全身性中毒癥狀;在治療上,二者均應(yīng)行中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)治法,必須抓住“火毒”為患這一特點(diǎn),在施治中始終注意消除火毒之邪;而內(nèi)陷多因“虛”引起,因而在辨治中始終要注意扶正祛邪。
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