病因?qū)W和流行病學(xué)

　　隱性菌血癥由肺炎球菌引起者占65%～75%，其余部分由各種細(xì)菌，包括腦膜炎球菌和沙門菌屬，金黃色葡萄球菌等所引起。在嬰兒常規(guī)計(jì)劃免疫中包括6型流感嗜血桿菌在內(nèi)的一些國家中，由此而引起的菌血癥發(fā)生率已顯著減少。

　　在1～24個(gè)月的嬰幼兒發(fā)熱者中隱性菌血癥的檢出率約為4%～17%.大多數(shù)病例發(fā)生在6～24個(gè)月，起初看來情況良好，可以在門診處理，但以后發(fā)現(xiàn)患菌血癥者通常是發(fā)生在24個(gè)月齡以下的嬰兒。發(fā)病率與性別或種族無關(guān)。

　　癥狀，體征和診斷

　　隱性菌血癥常伴有上呼吸道感染，咽炎或有發(fā)熱；但只有上述一種主訴者的病兒為數(shù)甚少。

　　診斷依靠血液的細(xì)菌培養(yǎng)，故當(dāng)初次診察病兒時(shí)，無確切的方法作出明確診斷。培養(yǎng)通常需要24～48小時(shí)才會(huì)出現(xiàn)陽性，標(biāo)本常被皮膚細(xì)菌所污染。目前所用的方法，如紅細(xì)胞沉降率，C反應(yīng)蛋白，對(duì)于臨床診斷尚未達(dá)到足夠敏感。

　　非特異性試驗(yàn)可以幫助確定某一特定小兒患菌血癥的危險(xiǎn)性。大多數(shù)菌血癥小兒白細(xì)胞升高，因此白細(xì)胞計(jì)數(shù)是比較敏感的指標(biāo)，但是，只有10%左右的病兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15X109/L（15000/μl），因此特異性較差。急性反應(yīng)因子，如血沉，C反應(yīng)蛋白只有微弱的意義，尿液檢查每個(gè)高倍鏡視野的白細(xì)胞不足5個(gè)，而且缺少亞硝酸鹽和白細(xì)胞酯酶，則有助于排除尿路感染。危險(xiǎn)因素，例如年齡為1～24個(gè)月，體溫在38.5℃以上，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高超過15000/μl，桿狀核超過5000/μl及尿檢異常，綜合考慮可能對(duì)診斷有幫助，但最多只能對(duì)10%～25%的菌血癥嬰兒作出診斷，已有各種臨床評(píng)分法，比如羅切斯特（Rochester）標(biāo)準(zhǔn)，適用于對(duì)嬰兒嚴(yán)重細(xì)菌感染低度危險(xiǎn)的評(píng)估。

　　隱性菌血癥應(yīng)與膿毒血癥，新生兒膿毒血癥和敗血癥休克相鑒別（對(duì)于這些疾病的討論，可參見第156節(jié)及第260節(jié)新生兒感染中新生兒膿毒血癥和新生兒腦膜炎）。

　　預(yù)后和治療

　　不管患兒在確立為菌血癥以前是否接受過抗生素，約有10%～15%將發(fā)生腦膜炎。在確定是菌血癥之前接受抗生素治療的小兒中，大多數(shù)臨床上有好轉(zhuǎn)，而持續(xù)有菌血癥的很少。與此相反，未接受抗生素治療而臨床上有好轉(zhuǎn)者很少見到。有不少患兒發(fā)生局灶性細(xì)菌感染，持續(xù)發(fā)熱和持久性菌血癥。

　　某些權(quán)威人士主張對(duì)體溫40℃以上和白細(xì)胞計(jì)數(shù)在15X109/L（15000/μl）以上的3～24個(gè)月嬰幼兒，在等待門診血培養(yǎng)結(jié)果期間就開始用肌注頭孢三嗪噻肟或口服羥氨芐青霉素治療。但也有人認(rèn)為若能保證密切觀察，可不必急于治療。不管哪種情況，都必須進(jìn)行仔細(xì)的觀察和隨訪，醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理尤其是在最初的72小時(shí)內(nèi)更宜如此。

　　確診患有菌血癥的門診患兒，大約有50%被疑及有可治療的感染病灶，通常是中耳炎和肺炎，因此在確診菌血癥時(shí)，常已接受過口服抗生素治療。