抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

　　醫(yī)師在給患者使用抗菌藥時(shí)，首先須證明患者確實(shí)存在感染，所以盡早確立感染性疾病的病原診斷尤為重要。開(kāi)始用藥前醫(yī)師先采用相關(guān)標(biāo)本分離病原菌，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。危重感染患者在標(biāo)本送驗(yàn)后立即接受經(jīng)驗(yàn)治療。

　　患者的感染原經(jīng)確定后，醫(yī)師要根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源、價(jià)格因素，給患者選用抗菌藥物。

　　醫(yī)師還須按照患者（如新生兒、老年、妊娠婦女、哺乳婦女、肝、腎功能減退者等）的生理、病理狀態(tài)合理用藥。對(duì)于抗菌藥的預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥情況，醫(yī)師要嚴(yán)加控制，如果患者出現(xiàn)病毒性上呼吸道感染、發(fā)熱原因未查明等情況，應(yīng)禁用抗菌藥。

　　醫(yī)師在給患者處方抗菌藥時(shí)，還須制定適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程，并采用綜合性治療措施。

　　合理應(yīng)用抗菌藥是提高療效、減少病原菌耐藥的基礎(chǔ)

　　抗菌藥物的投藥法

　　醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病原菌種類、感染部位、感染嚴(yán)重程度、患者機(jī)體情況等制訂給藥方案，包括抗菌藥的品種選擇、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程等。

　　品種選擇

　　醫(yī)師根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥敏結(jié)果（或當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果），結(jié)合感染病情

　　選用抗菌藥。

　　劑量

　　醫(yī)師須按各種抗菌藥的常用治療劑量范圍用藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥不易到達(dá)部位（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)）的感染，劑量宜較大（用最大治療劑量）；治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可用較小劑量（用最小治療劑量）。

　　給藥間隔時(shí)間

　　醫(yī)師在給患者使用氨基糖苷類、氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥時(shí)，給藥間隔時(shí)間可以較長(zhǎng)，每日給藥次數(shù)可較少（1～2次）。而對(duì)于β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等時(shí)間依賴性抗菌藥而言，給藥間隔時(shí)間宜較短，需一日多次給藥。

　　給藥途徑

　　口服給藥：輕、中度感染患者，應(yīng)采用口服吸收完全、生物利用度高（60%～90%）的藥物，常用藥如多西環(huán)素、米諾環(huán)素、氯霉素、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、阿莫西林、甲硝唑、氟康唑、左氧氟沙星等。

　　肌注給藥：肌注給藥適用于中等感染患者。醫(yī)師在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意某些藥物局部刺激性較強(qiáng)，并可在局部形成硬結(jié)影響藥物吸收。四環(huán)素鹽酸鹽、紅霉素乳糖酸鹽、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B等均不宜肌注。

　　靜脈推注或滴注：嚴(yán)重感染者宜靜脈給藥。

　　療程

　　急性感染患者在接受抗菌藥治療時(shí)，通常宜用至體溫正常、癥狀消退后3～4天；感染性心內(nèi)膜炎患者須用殺菌劑治療4～6周或更長(zhǎng)；傷寒患者在熱退后繼續(xù)用藥7～10天；布魯菌病患者需要治療6周以上，有的患者須用多個(gè)療程；溶血性鏈球菌性咽炎或扁桃體炎患者用青霉素治療，療程不宜少于10天，以防止或減少風(fēng)濕熱發(fā)生；流腦、流感桿菌腦膜炎患者的療程為1周；李斯特菌、B組鏈球菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎患者的療程為2～3周；肺炎鏈球菌肺炎患者用藥至熱退后3～5天；革蘭陰性桿菌、葡萄球菌肺炎患者的療程為3～4周；軍團(tuán)菌、支原體、衣原體肺炎患者的療程為2～3周；單純性膀胱炎患者的療程為3～5天；急性腎盂腎炎患者的療程為2周，反復(fù)發(fā)作上尿路感染者可延長(zhǎng)至4～6周；急性前列腺炎患者的療程為10天，慢性感染者治療1～3個(gè)月。

　　抗菌藥物臨床聯(lián)合應(yīng)用原則

　　兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用后可能出現(xiàn)以下四種結(jié)果，可用數(shù)字表示如下：

　　協(xié)同作用：1+1>2，即兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用后的抗菌作用優(yōu)于兩者之和；相加作用：1+1=2，即兩種藥物聯(lián)合后的抗菌作用為兩者之和；無(wú)關(guān)作用：1+1=1，即兩種藥物聯(lián)合后的抗菌作用與其中的一種相同；拮抗作用：1+1<1，即兩種藥物聯(lián)合后的抗菌作用小于其中任何一種藥。聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用，避免無(wú)關(guān)作用或拮抗作用。

　　聯(lián)合用藥的條件

　　為使抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用后在體內(nèi)達(dá)到協(xié)同作用，采用的藥物應(yīng)具備下列條件：①抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病原菌未查明的嚴(yán)重感染尤為重要。②聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對(duì)病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對(duì)其高度耐藥的藥物。③病原菌對(duì)兩藥無(wú)交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏試驗(yàn)呈協(xié)同或相加作用。④兩藥具有相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性，用藥后兩者的體內(nèi)過(guò)程同步進(jìn)行，以利于發(fā)揮協(xié)同作用。

　　聯(lián)合用藥的適應(yīng)證

　　①病原未查明的嚴(yán)重感染；②單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染；③單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染；④須長(zhǎng)期用藥，細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥的感染，如結(jié)核病；⑤聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療時(shí)抗真菌活性加強(qiáng)，使兩性霉素B的劑量可相應(yīng)減少，并使毒性反應(yīng)減輕，有利于順利完成療程。

　　合理應(yīng)用抗菌藥是提高療效、減少病原菌耐藥的基礎(chǔ)