北京友誼醫(yī)院急診科主任醫(yī)師-劉鳳奎

　　針對關松醫(yī)生提到的情況，我們特地邀請劉鳳奎教授給予指導。劉教授認為——

　　關松醫(yī)生由于詢問患者藥物過敏史不詳而使其出現(xiàn)藥物過敏性休克，是較為特殊的病例。用藥治療時將先鋒5號改為頭孢哌酮舒針，也做了皮試，結果為陰性，但還是出現(xiàn)了過敏。按道理講關醫(yī)生已經做得很好了，但事后患者述及已有過一次用頭孢噻肟鈉導致過敏性休克的經歷，這就是病史詢問仍不夠詳細。鄉(xiāng)村醫(yī)生工作有其自身的特點，故對他們的要求不是降低而是更高……

　　■病案

　　問診不詳險些釀禍

　　湖南寧遠縣冷水村衛(wèi)生室-關松

　　我還清楚地記得自己當鄉(xiāng)村醫(yī)生第三個年頭發(fā)生的一件事。一天，來了一位患有哮喘的中年婦女，說自己前幾天已在另一位醫(yī)生那里輸液治療，并用過先鋒5號，但病情有增無減，要求用中西醫(yī)結合治療。

　　我詢問了她的病情，考慮患者先前用先鋒5號無效，便選用頭孢哌酮舒針進行輸液治療，做皮試時為陰性。在輸液不到1分鐘時，病人突然感到有點頭暈，呼吸困難，一會兒就不省人事了。我立刻給她停止輸液，并按過敏性休克搶救治療。患者心率和呼吸基本穩(wěn)定，但仍處于昏迷狀態(tài)。我們村衛(wèi)生室沒有氧氣，怕出事，我們趕緊把病人轉診到縣人民醫(yī)院搶救。后經上氧氣，再次注射腎上腺素，靜推氨茶堿，靜滴地塞米松（除上氧外，縣醫(yī)院的其他辦法在衛(wèi)生室搶救時均用過），大約20分鐘后患者清醒。

　　之后，我們跟患者解釋這次是因藥物導致的過敏性休克?；颊卟耪f起她以前已有一次因注射頭孢噻肟鈉導致過敏性休克的經歷，當時經及時搶救后馬上清醒，但在村中多次靜滴先鋒5號均沒有出現(xiàn)過敏反應。

　　現(xiàn)在我每當憶起這件事，仍心有余悸。深思其原因，也與自己問診不詳、漏問過敏史有關。這其實是犯了個原則性的錯誤，險些釀成大禍。這給了我深刻的教訓，明白了問診的重要性，尤其是不能遺漏對過敏史的詢問，家族史也要問及。對相同類藥物有過敏史的患者（包括青霉素類與頭孢類之間）在應用此類藥物時要慎之又慎，能不用時最好不用，以防不測。我們鄉(xiāng)村醫(yī)生，本身搶救設備不足，更要防患于未然。

　　■專家提醒

　　做一名應時之需的鄉(xiāng)村醫(yī)生

　　北京友誼醫(yī)院急診科主任醫(yī)師-劉鳳奎

　　鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作具有以下幾個特點：做好全科工作，凡是來診者都要初步處理，就是不能處理，也要提出建議，指明就診去向；因為鄉(xiāng)村衛(wèi)生所儀器設備缺乏，更多的是靠五官及一雙手診治病人，就某一點上可能比城里的?？漆t(yī)生乃至專家高明；轉診尺度很難掌握，稍有不慎易延遲診斷；見到的都是發(fā)病初期的病人，而疾病早期多缺乏典型性，所以早期診斷很難；面對的是低收入人群，在處理病人時要考慮其經濟承受能力；對居民家庭、社會了解得更清楚，不僅連續(xù)服務同一個患者，而且還為一個患者家庭的幾代人服務；不僅承擔治療工作，還要做預防工作。

　　所以對鄉(xiāng)村醫(yī)生的要求不是降低而是更高，這就需要鄉(xiāng)村醫(yī)生做到以下幾點：

　　1.掌握基本功。詳細詢問病史和認真體檢，這一點對鄉(xiāng)村醫(yī)生尤其重要。要詳細詢問包括既往史、個人史、婚姻史，月經史（女性）、家族史、手術史、藥物過敏史等。還要認真、全面查體，包括生殖系統(tǒng)、肛門等檢查。由于不認真體檢漏診的例子很多，而醫(yī)生舉手之勞就可以少走很多彎路。

　　2.具有跨學科知識。人體是一個整體，鄉(xiāng)村醫(yī)生應具有跨學科知識，才能做一名全科醫(yī)生，解決全科問題。如一位女性出現(xiàn)暈厥、血壓下降、腹痛、貧血等癥狀，就應考慮到是否有異位妊娠破裂出血的可能。如果不具備跨科知識，就很難快速明確地作出診斷。

　　3.做到科學診斷。病人看病，多以癥狀求醫(yī)，如發(fā)熱、腹痛、頭痛、腹瀉等。要學會針對癥狀建立科學的思維方法，實行科學的診斷程序。對病情診斷不明的病人，要詳細觀察病情或轉往上級醫(yī)院，不應隨便讓他們一走了事。為了做到科學診斷，鄉(xiāng)村醫(yī)生應抓住一切機會學習提高業(yè)務水平，如參加繼續(xù)教育學習，進行遠程會診，隨診病人，甚至陪病人看病，隨訪由大醫(yī)院轉回的病人等。這些過程本身也是一種學習。

　　4.掌握急癥急救應急能力。鄉(xiāng)村醫(yī)生是急癥病人的首診者。由于地域、交通不便等問題，必須給予患者處理或初步處理，這就要求鄉(xiāng)醫(yī)必須掌握以下操作：復蘇術、洗胃、止血、包扎、搬運、開通氣道等，成功的急救能給之后的繼續(xù)治療創(chuàng)造良好的條件。此外，還應增加必要的設備，如氧氣、心電、洗胃設備、食管胃底靜脈破裂止血用的三腔管以及復蘇中的除顫器等，才能有效地進行急救處理。