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臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師輔導精華:踝關節(jié)結核

2009-09-09 19:18 醫(yī)學教育網
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  踝關節(jié)結核(tuberculosis of ankle joint)多見于青壯年及10歲以下兒童,全關節(jié)型結核多見。

  1.病因:結核病的致病菌是結核分枝桿菌,它一般不能直接侵犯骨與關節(jié),因此,絕大多數(shù)骨關節(jié)病變都是繼發(fā)的。

  2.發(fā)病機制

  ⑴骨結核:按骨的致密程度可分為松質骨(或稱海綿骨)和密質骨(或稱皮質骨)松質骨結核可分為中心型和邊緣型兩種。中心型結核以浸潤及壞死為主,壞死骨組織游離后形成死骨死骨吸收后遺留骨空洞;邊緣型結核不易形成大塊死骨,較小死骨也常被吸收或排出,形成局限性骨缺損。密質骨結核多自髓腔開始,以局限性骨性破壞為主,一般不形成死骨。所生膿液可沿Volkmann管匯集到骨膜下,將骨膜掀起,并刺激骨膜,形成新骨。反復多次,骨膜新骨呈現(xiàn)蔥皮樣外觀。管狀骨干骺端結核是有松質骨和密質骨這兩種結核的特點。

 ?、苹そY核:滑膜分布于關節(jié),腱鞘和滑囊的內面,滑膜感染結核后腫脹充血,炎性細胞浸潤,滲液增加,晚期滑膜增厚。

 ?、侨P節(jié)結核:關節(jié)主要由骨端松質骨,關節(jié)面軟骨和滑膜所構成。最早的關節(jié)結核是單純骨結核或單純滑膜結核單純性結核進一步發(fā)展是肉芽組織由軟骨面的邊緣侵入其下方,并在軟骨面下進行潛行性破壞,最后將使整個軟骨面及其附著的骨組織分離,軟骨面壞死和脫落。骨端松質骨結核的膿液可穿破軟骨面,進入關節(jié)腔,引起軟骨和滑膜的病變。此時,構成關節(jié)的三種組織都已感染結核,故稱為全關節(jié)結核。此期病變稱為全關節(jié)結核階段。軟骨面破壞較少,而病變不再發(fā)展;經過積極的功能鍛煉,大部分的關節(jié)功能可恢復正常,此期病變可稱為早期全關節(jié)結核階段。若大部分軟骨面被破壞,關節(jié)功能將嚴重喪失,甚至發(fā)生纖維性強直或骨性強直。這階段就稱為晚期全關節(jié)結核。

  臨床表現(xiàn)

  1.癥狀和體征:常見于青壯年,男性略多于女性。發(fā)病比較緩慢,常有扭傷史。主要表現(xiàn)為踝部腫脹,疼痛和跛行。單純骨結核初起疼痛不明顯,休息則輕,勞累則重,轉變?yōu)槿P節(jié)結核時疼痛劇烈,本病晚期,關節(jié)呈纖維性或骨性強直時,疼痛會減輕或消失。

  2.檢查:單純骨型結核腫脹常限于骨病灶附近,滑膜結核和全關節(jié)結核腫脹可見于踝關節(jié)周圍。踝關節(jié)功能受限,主要表現(xiàn)在背伸跖屈方面。如累及距跟關節(jié),則內、外翻運動減少或消失。跛行與疼痛、畸形程度成正比。疼痛和畸形嚴重、跛行就顯著;有時須扶拐行走。

  3.X線表現(xiàn):單純滑膜結核可見骨質疏松及關節(jié)囊腫脹。在踝關節(jié)的側位片上,正常脂肪透亮區(qū)被推開、壓縮變窄或消失;關節(jié)內積液多時,可見關節(jié)間隙增寬。

  單純骨結核可見局部有溶骨性破壞,磨砂玻璃樣改變或死骨形成。

  由單純滑膜轉變?yōu)槿P節(jié)結核時,可見軟骨下骨板模糊或邊緣骨質破壞,晚期關節(jié)破壞嚴重,出現(xiàn)畸形或強直。

  4.并發(fā)癥:晚期,關節(jié)可合并纖維性或骨性強直。

  醫(yī)技檢查

  1.實驗室檢查:在病的活動期,血沉多增快,白細胞正常或稍多,常有輕度貧血,膿液培養(yǎng)在未經治療者,結核菌陽性率為70%左右,滑液培養(yǎng)陽性率為40%左右,標本中結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率隨方法的改進已明顯提高,聚合酶鏈反應(PCR)技術的應用對骨關節(jié)結核的診斷有很大幫助。病理檢查常發(fā)現(xiàn)典型病變。

  2.其它輔助檢查

  ⑴X線檢查:單純性滑膜結核在X線片上表現(xiàn)為骨質疏松與軟組織腫脹陰影 單純性骨結核則表現(xiàn)為囊性溶骨性改變或毛玻璃樣改變,其間死骨并不多見。發(fā)展至全關節(jié)結核時則表現(xiàn)為進行性關節(jié)間隙變窄及不對稱,并可看到邊緣性骨破壞。隨著病變發(fā)展,骨破壞加劇,軟骨下骨皮質消失,至后期,踝關節(jié)毀損明顯,但極少發(fā)生骨性強直。除非有繼發(fā)感染存在,一般不會出現(xiàn)骨硬化表現(xiàn)。

 ?、艭T檢查:在單純性滑膜結核可以看到關節(jié)腔內積液,積液大都在踝關節(jié)的前方與后方跟腱的兩側;單純性骨結核可以在相應部位有溶骨性改變,死骨形成及病灶附近的寒性膿腫。

 ?、荕RI檢查:可早期發(fā)現(xiàn)病變,表現(xiàn)為骨松質炎性浸潤異常陰影,通常在關節(jié)的兩側骨端均有相似的變化。

  診斷依據

  1.有結核病史或與結核病患者接觸史。

  2.可有低熱、盜汗、食欲減退、消瘦等中毒癥狀。

  3.踝關節(jié)疼痛和壓痛、腫脹,活動受限,可有馬蹄內翻畸形。

  4.踝部可出現(xiàn)寒性膿腫,潰破形成竇道。

  5.結核活動期血沉增快。

  6.X線攝片顯示有骨質破壞,關節(jié)間隙變窄等變化。

  容易誤診的疾病

  應與類風濕性關節(jié)炎,色素絨毛結節(jié)性滑膜炎,踝扭傷,慢性骨髓炎和大骨節(jié)病等相鑒別。

  治療原則

  1.單純滑膜結核:除總的治療原則外,可自關節(jié)前方脛前肌和,長伸肌腱之間做局部注射抗結核藥物。

  滑膜切除術也是常用的方法,切口可在踝關節(jié)外側,圍繞外踝做弧形切口以便同時切除關節(jié)前方和后方的滑膜組織,并能對整個踝關節(jié)的軟骨面及其邊緣骨板進行探查,防止遺漏小的隱匿病灶。術后用小腿石膏托固定3周,后進行功能鍛煉。

  2.單純骨結核:根據病變的不同部位選用合適的手術切口,顯露病灶并清除,注意勿進入病變尚未侵犯的關節(jié)內,病灶清除后,如骨洞過大,可取自體髂骨植入。

  3.早期全關節(jié)結核:及時做病灶清除,保留關節(jié)的功能,顯露關節(jié)后,先切除水腫肥厚的滑膜,再刮除所有隱匿的骨病灶。應徹底刮除軟骨關節(jié)面邊緣的肉芽和被破壞的軟骨面。術后處理同滑膜切除術。

  4.晚期全關節(jié)結核:多需做病灶清除,對15歲以上的病人同時做踝關節(jié)融合,將踝關節(jié)融合于90~95°位。

  5.手術治療

 ?、烹韫枪潭ǚǎ翰捎秒韫窍露酥鼻锌?,遠端向前轉彎。于外踝上6~8cm、處截斷腓骨,將遠段骨的前面脛腓之間切開,保留其外側及后側軟組織,并將此段骨向后翻開,將其內側面鑿成粗糙面,待病灶清除和殘留軟骨面切除后,將脛骨下端和距骨體外側鑿成粗糙面。將后翻的腓骨復位,用3枚螺絲釘固定于脛骨下端和距骨體外側。固定時注意距骨應在內外翻中立位,術后用小腿石膏托固定,拆線后改用行走小腿石膏靴固定3個月。

  ⑵脛骨片滑動植骨法:經踝前方途徑顯露出踝關節(jié),將足盡量跖屈,顯出整個脛骨下端和距骨體的關節(jié)面。病灶清除后,切除殘余軟骨面,在脛骨下端鑿一長5~6cm、寬2.5cm的骨皮質。在距骨背面相應位置鑿出寬2.5cm、深1.5cm的骨槽。將脛骨片下滑置入距骨的骨槽內,并使脛骨下端與距骨體緊密對合,脛骨片用2枚螺絲釘內固定。術后處理同上。

 ?、羌訅喝诤戏ǎ喝⊥鈧然蚯皞韧緩绞中g。清除病灶,切除殘余的軟骨面,骨粗糙面對合后在脛骨下端和跟骨穿骨圓針 安放關節(jié)加壓器,進行加壓融合。

  以上三種融合術中,加壓融合法效果好,操作簡單,融合時間短,骨性融合率高。

  6.治愈標準:治療后,全身情況良好,局部癥狀消失,手術后傷口愈合,負重功能好。血沉正常。X線攝片顯示關節(jié)間隙清晰或融合于功能位,病變愈合。

  7.好轉標準:全身情況好轉,局部癥狀減輕,血沉下降,X線攝片顯示病變好轉,但尚未痊愈。

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