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臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師輔導(dǎo)精華:胎兒宮內(nèi)生長遲緩

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  胎兒宮內(nèi)生長遲緩(intrauterine growth retardation,IUGR)是指孕周>37周,胎兒出生體重<2500g或體重低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù),或體重低于平均數(shù)的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。IUGR出生后稱為低體重兒,其圍產(chǎn)期病死率、發(fā)病率均高于正發(fā)育兒,且影響嬰兒以后的體格及智力發(fā)育,而其影響大小、預(yù)后情況與IUCR的類型有關(guān)。該疾病的病因:

 ?、旁袐D因素:①遺傳因素:胎兒出生體重的差異,40%來自雙親遺傳因素,以母親遺傳和環(huán)境因素影響較大。②營養(yǎng)因素:孕婦營養(yǎng)是胎兒營養(yǎng)的基本來源,所以孕婦營養(yǎng)不良,尤其是蛋白質(zhì)和能量不足是影響胎兒生長的一個(gè)重要因素,幾乎占50%~60%。③慢性血管性疾?。豪缛焉锔哐獕壕C合征、慢性高血壓、慢性腎炎、嚴(yán)重糖尿病等都伴有不同程度的血管病變或心輸出量減少,影響胎盤功能,甚至發(fā)生胎盤早剝,胎兒因?qū)m內(nèi)長時(shí)間缺氧和營養(yǎng)不良造成宮內(nèi)生長遲緩。④妊娠并發(fā)癥:產(chǎn)前出血、貧血、多胎。⑤煙、酒和某些藥物的影響:孕婦吸煙,由于一氧化碳和尼古丁可降低胎盤灌注和血攜O2能力,并通過胎盤侵及胎兒。宮內(nèi)生長遲緩發(fā)生率與吸煙量有關(guān),每日吸煙1盒以上者,宮內(nèi)生長遲緩發(fā)生率為12%,高于不吸煙者3倍。酒精可直接或由其代謝產(chǎn)物乙醛酸影響胰腺功能,妨礙脂肪和脂溶性維生素A、B、E和K的吸收。故慢性酒精中毒,可誘發(fā)均稱型胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩。應(yīng)用降壓藥物降低動(dòng)脈壓,同時(shí)也降低了子宮和胎盤的血流量,影響胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育。⑥其他因素:例如地理環(huán)境、孕婦年齡、胎次等都能影響胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育。

 ?、铺阂蛩兀孩偬罕旧戆l(fā)育缺陷:例如遺傳因素,先天畸形的影響;②胎兒宮內(nèi)感染:宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩可由病毒(風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒)、弓形體和某些細(xì)菌感染所致;③營養(yǎng)不良;④放射線照射。

  ⑶胎盤因素:例如胎盤形成異常,功能性絨毛組織減少,胎盤絨毛廣泛性損傷以及胎盤血管異常,影響了胎兒成長和發(fā)育。

  ⑷子宮胎盤血流量:子宮胎盤血流量的控制是受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和環(huán)境因素的影響,是胎盤物質(zhì)交換功能的最重要一環(huán)。在多種病理狀態(tài)下,子宮-胎盤血流量顯著減少,影響了氧和營養(yǎng)物質(zhì)的輸送,最后導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長遲緩。

 ?、赡殠М惓:推渌耗殠绺街课划惓?、過長、過細(xì)、扭轉(zhuǎn)或真結(jié)等可阻礙胎兒胎盤間血循環(huán)量、導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長遲緩。絨毛膜血管瘤、胎盤水泡變性和胎盤囊腫等均可減少絨毛膜表面積和胎盤血流量,降低胎盤運(yùn)轉(zhuǎn)功能,導(dǎo)致胎兒營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩。

  臨床表現(xiàn)

 ?。ㄒ唬┎∈分性衅诳捎袪I養(yǎng)不良,合并有妊高征、多胎、羊水過多、孕期出血、腎病、心肺疾病、糖尿病或感染等。過去有先天畸形或胎兒宮內(nèi)生長遲緩分娩史。

 ?。ǘ┊a(chǎn)前檢查在孕28周后每周測量宮高,連續(xù)2次小于正常的第10百分位數(shù),或孕婦體重連續(xù)3次不增長者,應(yīng)懷疑胎兒宮內(nèi)生長遲緩。

  (三)胎兒宮內(nèi)生長遲緩可分作三種類型

  1.內(nèi)因性勻稱型宮內(nèi)生長遲緩:在妊娠開始或在胚胎期,危害的決定因素已發(fā)生作用,其特點(diǎn)為:①新生兒的體重、頭徑、身高相稱,但和孕期不相稱;②各器官的細(xì)胞數(shù)減少,腦重量低;③半數(shù)新生兒有畸形,能危及生存;④主要病因?yàn)橄忍煨曰蛉旧w病變(先天性正常小胎兒、三體綜合征)、病毒(風(fēng)疹)或弓形體感染、中毒或輻射;⑤以后常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙。

  2.外因性不均稱型宮內(nèi)發(fā)育遲緩:危害因素在妊娠晚期才發(fā)生作用,胎兒內(nèi)部器官基本正常,僅營養(yǎng)缺乏,故體重減輕而頭圍與身長不受影響。其特點(diǎn)為:①新生兒發(fā)育不均稱,頭圍和身體與孕期相符合而體重偏低;②外表呈營養(yǎng)不良或過熟狀態(tài);③有胎兒缺氧現(xiàn)象,伴有代謝不良;④胎盤有病理變化,但體積不小,DNA量基本正常;⑤各器官的細(xì)胞數(shù)正常,但體積縮小,尤其在肝臟內(nèi);⑥出生后常發(fā)生低血糖,由于小而衰竭的肝臟要供應(yīng)葡萄糖給相對(duì)大的大腦;⑦由于圍產(chǎn)期缺氧常有神經(jīng)創(chuàng)傷;⑧基本原因?yàn)樘ケP功能不良或失調(diào),常伴有妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、雙胎、過期產(chǎn)等病因,這些因素常于妊娠晚期,胎兒正在快速發(fā)育時(shí),因胎盤儲(chǔ)備能量不足而發(fā)生影響,至出生后軀體發(fā)育正常。

  3.外因性均稱型宮內(nèi)生長遲緩:是一種混合型,由于營養(yǎng)不良,缺乏重要營養(yǎng)物質(zhì)如葉酸、氨基酸等引起。致病因素是外因,但是在整個(gè)妊娠期都發(fā)生影響,所以后果類似內(nèi)因性宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩。其特點(diǎn)為:①新生兒體重、身長與頭徑均減少,同時(shí)有營養(yǎng)不良狀態(tài);②缺氧不常見,但代謝不良經(jīng)常存在;③胎盤小,外表無異常,但DNA量減少;④各器官體積均小,肝脾更嚴(yán)重,細(xì)胞數(shù)能減少15%~20%,有些細(xì)胞體積也縮小。如在出生后還受營養(yǎng)不良影響,則腦細(xì)胞可少達(dá)60%。

 ?。ㄋ模┨簩m內(nèi)生長遲緩的診斷:

  1.擬診:可通過臨床觀察。

  ⑴在孕期檢查時(shí),系統(tǒng)地測量子宮底高度,若發(fā)現(xiàn)子宮底高度和孕期不符合,低于正常第10個(gè)百分位數(shù)時(shí),就應(yīng)注意胎兒宮內(nèi)生長遲緩的可能性。在臨床觀察時(shí),必須確定胎齡,即詳細(xì)詢問月經(jīng)史,周期及經(jīng)期是否規(guī)則;準(zhǔn)確了解末次月經(jīng)日期及胎動(dòng)日期;從而正確地計(jì)算孕周。子宮底增長對(duì)胎兒宮內(nèi)生長遲緩的產(chǎn)前診斷具有重要意義。

 ?、圃袐D在孕期中體重的增加,必須注意。在孕末期每周增加0.5kg,若體重不增加或反而減少,應(yīng)注意胎兒宮內(nèi)生長遲緩。

 ?、窃袐D有妊娠高血壓綜合征、慢性腎炎、慢性高血壓、心臟病、貧血或營養(yǎng)不良者,應(yīng)注意胎兒生長情況。

 ?、仍袐D的生活習(xí)慣,如吸煙或和吸煙者同居一室,因尼古丁和一氧化碳會(huì)影響胎兒生長發(fā)育。

 ?、森h(huán)境因素:如高原地帶,接觸致畸藥物或毒物,或接受放射線等均能影響胎兒生長發(fā)育。

  2.確診

  ⑴超聲測定:對(duì)可疑有胎兒宮內(nèi)生長遲緩者,進(jìn)行系統(tǒng)地超聲測量胎頭雙頂徑,每2周一次,觀察胎頭雙頂徑增長情況,可區(qū)別孕周計(jì)算錯(cuò)誤或?qū)m內(nèi)生長遲緩,正常胎兒在36孕周前雙頂徑增長較快。若在36孕周前,胎頭雙頂徑每2周增長少于2mm,則為宮內(nèi)生長遲緩;如增加大于4mm,則可排除宮內(nèi)生長遲緩。

 ?、铺撼墒於鹊臋z查:如超過36孕周,可經(jīng)腹壁抽取羊水化驗(yàn),L/S比值若>2,提示胎兒肺已成熟,測定羊水內(nèi)肌酐值>2mg,提示胎兒腎臟成熟,羊水內(nèi)膽紅素含量于37孕周以后,接近于0;羊水內(nèi)桔黃色脂肪細(xì)胞計(jì)數(shù)超過20%,提示胎兒成熟。

  若以上參數(shù)提示胎兒成熟,則可能為宮內(nèi)生長遲緩,否則為弄錯(cuò)孕周。

  3.診斷胎盤功能不良的性質(zhì)與程度

 ?、艤y定尿雌三醇:可以協(xié)助診斷胎盤代謝功能不良。在內(nèi)因性均稱型中,雌三醇曲線位于正常值和-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差間,呈平行狀態(tài),除非有腎上腺不發(fā)育畸形。在外因性不均稱型中,直到27孕周,尿雌三醇還和正常值符合,以后則不再增長,以致到38孕周時(shí),這類宮內(nèi)生長遲緩胎兒的雌三醇曲線就處于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下,指示有嚴(yán)重代謝功能不足。雌三醇突然直線下降,常提示胎兒有危險(xiǎn)。

 ?、拼弋a(chǎn)素激惹試驗(yàn):可協(xié)助診斷胎盤呼吸功能不良,在外因性不均稱型中,催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)陽性率占65.38%,而在內(nèi)因性均稱型中則陽性率低于20%。

 ?、茄蚰ょR檢查:若羊水量多、色清是子宮內(nèi)環(huán)境安適的表現(xiàn),如果羊水量少、混濁、染有胎糞是胎盤功能減退的表現(xiàn)。

  診斷依據(jù)

  1.胎兒出生體重低于同胎齡兒平均體重的第10百分位數(shù)或低于平均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

  2.測子宮底高度及腹圍,低于同孕期宮底高度及腹圍正常范圍的下限。

  3.連續(xù)3周孕婦體重不增加,甚至減輕。

  4.超聲檢查:測胎兒雙頂徑、腹徑、股骨長度、頭圍、腹圍等,推算胎兒體重。目前較常應(yīng)用的是雙頂徑和腹圍。如在妊娠38周后,雙頂徑每周增長<0.45mm,或腹圍在2周內(nèi)增長<l0mm,表示胎兒生長遲緩。應(yīng)注意有無胎兒畸形。

  5.胎兒-胎盤功能檢查:①胎動(dòng)計(jì)數(shù)l2小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)在10次以下或每小時(shí)小于3次,表示胎兒缺氧或胎盤功能不足。②無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)及宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST):NST有反應(yīng)者表示胎兒及胎盤功能良好;無反應(yīng)者表示胎兒情況不佳或胎盤功能不足,須作CST,出現(xiàn)胎心率遲發(fā)減速者表示胎兒缺氧。③胎兒生物物理評(píng)分(BPS):通過B型超聲儀及胎兒監(jiān)測儀檢查,觀察胎兒生物物理活動(dòng)中的胎兒呼吸、肢體及軀干活動(dòng)、胎兒張力、胎心反應(yīng)性及羊水量5項(xiàng)指標(biāo)。各項(xiàng)指標(biāo)正常者評(píng)2分,異常者評(píng)0分。見表20-l-1

表20-1-1胎兒生物物理評(píng)分法

  

指標(biāo)正常(每項(xiàng)2分)異常(每項(xiàng)0分)
1.胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)(FBM)在30分內(nèi),至少有1次FBM,持續(xù)至少30秒30分內(nèi)無FBM,或FBM持續(xù)<30秒
2.肢體及軀干運(yùn)動(dòng)(FM)30分內(nèi),胎體或肢體活動(dòng)至少3次,或連續(xù)活動(dòng)30分內(nèi)胎體或肢體活動(dòng)2次以下
3.胎兒張力(FT)至少有1次胎體或胎肢主動(dòng)伸展,并恢復(fù)到屈曲狀態(tài),胎手張開并合攏胎體或胎肢緩慢伸展,并恢復(fù)到部分屈曲狀態(tài),或胎體在完全伸展時(shí)活動(dòng)。無胎動(dòng)
4.胎心率反應(yīng)(FHR)胎動(dòng)時(shí),于30分內(nèi)至少有2次FHR加速>15次/分,持續(xù)至少15秒胎動(dòng)時(shí),30分內(nèi)FHR加速少于2次或加速<15次/分
5.羊水量(AFV)至少有1處羊水深度≥2cm無羊水或羊水深度<2cm

  注:評(píng)分8~10分為正常胎兒,4~6分疑有胎兒宮內(nèi)窒息,0~2分高度懷疑胎兒窒息,0分胎兒窒息肯定。④臍動(dòng)脈及子宮胎盤血管血流速度波型用多普勒超聲儀測得異常者,表示胎兒情況不佳。⑤臍帶穿刺,抽臍靜脈血作肝功、血?dú)?、血糖及代謝產(chǎn)物等測定,以了解胎兒情況。⑥孕婦尿雌三醇(E 3)測定:若E 3值正常(>10mg/24小時(shí))或無下降趨勢,表示胎盤功能良好。如連續(xù)測E 3<10mg/24小時(shí)或下降至第10百分位數(shù)以下,表示胎盤功能不良,并預(yù)示胎兒預(yù)后不良。

  治療原則

  1.臥床休息,左側(cè)臥位,可使腎血流量和腎功能恢復(fù)正常,從而改善子宮胎盤的供血。在臥床休息1~2周后,宮底高度從第10百分位以下很快升高至第50百分位數(shù),最后胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩得以糾正,分娩出發(fā)育良好的新生兒。

  2.葡萄糖或麥芽糖:碳水化合物是胎兒生長發(fā)育的主要營養(yǎng)成分之一。每日給25%~50%葡萄糖100ml靜脈推注或5%葡萄糖液500ml與能量合劑靜脈滴注,7~10天為一療程。由于胎兒肝臟對(duì)葡萄糖代謝的能力尚未完善,故有作者曾提出靜注麥芽糖液來補(bǔ)充胎兒營養(yǎng)需要。但在制備靜脈注射用的麥芽糖液上尚存在技術(shù)問題,目前尚未能普遍推廣使用。

  3.胎兒的生長發(fā)育每日需一定量的蛋白質(zhì),目前已開始應(yīng)用靜脈滴注含有11種必需氨基酸的溶液來治療胎兒宮內(nèi)生長遲緩,可見胎頭雙頂徑明顯增加。

  4.妊娠高血壓綜合征或慢性腎炎合并妊娠所致的宮內(nèi)生長遲緩,可用肝素治療。應(yīng)用肝素治療胎兒宮內(nèi)生長遲緩取得滿意的效果已經(jīng)屢見報(bào)道,肝素劑量為25mg溶于500ml低分子右旋糖酐溶液中,每日1次,7天為一療程,有眼底出血、潰瘍病出血或其他出血傾向者禁用。肝素可防止或減輕胎盤絨毛的纖維蛋白沉積,從而改善子宮胎盤血流。低分子右旋糖酐可疏通血液微循環(huán),改善血液黏稠度,防止紅細(xì)胞在微血管內(nèi)凝集。國內(nèi)已屢有報(bào)道應(yīng)用丹參15g溶于500ml低分子右旋糖酐液中,靜脈滴注。丹參可使全血及血漿黏度下降。肝素、低分子右旋糖酐和丹參三者合用可明顯提高子宮胎盤血流量,改善胎兒胎盤功能。

  5.β2型擬腎上腺素藥物:苯氧丙酚胺(isoxsupuine)、羥芐羥麻黃堿(ritodrine)、舒喘靈(salbutamol)等,用以達(dá)到擴(kuò)張血管,松弛子宮體及子宮頸平滑肌,改善子宮胎盤供血,在治療因妊娠高血壓綜合征、妊娠合并慢性腎炎和慢性高血壓等疾病引起的胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩取得良好的效果。其他擴(kuò)血管藥物如氨茶堿,或靜滴硫酸鎂也可增加21%~45%子宮胎盤供血量。

  6.積極治療引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的高危因素,尤其是妊娠高血壓綜合征,必須與上述療法同時(shí)進(jìn)行。

  7.適時(shí)分娩

 ?、盘簩m內(nèi)發(fā)育遲緩經(jīng)過治療后,如無內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥,尿E 3、胎頭雙頂徑、子宮底高度等測定均有進(jìn)展者,可繼續(xù)妊娠。

 ?、迫缬袃?nèi)科或產(chǎn)科合并癥,雖未達(dá)37孕周,需考慮終止妊娠時(shí),酌行羊膜腔穿刺,測定羊水中L/S比值、肌酐等,了解胎兒成熟度。

 ?、?6孕周前需終止妊娠者,為促使胎兒肺部表面活性物質(zhì)產(chǎn)生,可用地塞米松5mg肌注,每8小時(shí)1次,共2天。

  ⑷胎兒宮內(nèi)生長遲緩經(jīng)過治療后,若效果不佳,胎盤功能繼續(xù)減低,估計(jì)繼續(xù)留在宮內(nèi)較危險(xiǎn),可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠,但手術(shù)前要排除胎兒畸形。

 ?、商ヮ^娩出時(shí),要吸盡口、鼻腔的羊水及黏液,以減少羊水吸入綜合征的發(fā)生。胎兒娩出時(shí)不要將臍血擠入兒體,以減少紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生。

  8.新生兒的處理:胎兒宮內(nèi)生長遲緩兒容易發(fā)生胎糞吸入綜合征,使新生兒窒息加重,應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇搶救。及早喂養(yǎng)糖水以防止血糖過低,并注意血鈣過低,防止感染及糾正紅細(xì)胞增多癥等并發(fā)癥。

  9.治愈標(biāo)準(zhǔn):分娩結(jié)束。

  預(yù)防

  1.內(nèi)因性均稱型宮內(nèi)生長遲緩,常由染色體病變或胎兒病毒感染引起。應(yīng)及早作出診斷,可于孕16周作羊膜腔穿刺,作羊水培養(yǎng),染色體核型分析,或甲胎蛋白測定等,防止畸形胎兒的出生。對(duì)孕期吸煙可影響胎兒生長發(fā)育情況,要加強(qiáng)宣傳。

  2.外因性不均稱型宮內(nèi)生長遲緩,多因妊娠高血壓綜合征、多胎妊娠、慢性腎炎或其他內(nèi)科疾病合并妊娠引起,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕期并發(fā)癥及合并癥的防治或使其情況穩(wěn)定,不致影響胎盤血供而引起宮內(nèi)生長遲緩。

  孕婦應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng),不可偏食,應(yīng)多食富于蛋白質(zhì)、維生素的食物,以防止對(duì)胎兒生長發(fā)育影響。

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【直播】臨床醫(yī)師腎小球疾病考點(diǎn)2
【直播】臨床醫(yī)師腎小球疾病六大考點(diǎn)

直播時(shí)間:2月4日 19:30-20:30

直播主題:臨床腎小球疾病六大考點(diǎn)2

直播老師:章一芹

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