急性腎炎是由于不同原因所致的感染后免疫反應引起的彌漫性腎小球非化膿性炎癥病變，多見于5～10歲的兒童。小兒時期以β溶血性鏈球菌感染后引起者最常見，稱為急性鏈球菌感染后腎炎。

　　1.病因：根據(jù)流行病學、免疫學及臨床方面的研究，證明本癥是由β溶血性鏈球菌A組感染引起的一種免疫復合物性腎小球腎炎。其根據(jù)如下：①腎炎起病前先有鏈球蓖前驅(qū)感染；②沒有鏈球菌直接侵犯腎臟的證據(jù)；③自鏈球菌感染至腎炎發(fā)病有一間歇期，此期相當于抗體形成所需時間；④患者血中可檢出對鏈球菌及其產(chǎn)物的抗體、免疫復合物；⑤血中補體成分下降；⑥在腎小球基膜上有IgG和補體成分的沉積。

　　在β溶血性鏈球菌A組中，由呼吸道感染所致腎炎的菌株以12型為主，少數(shù)為1、3、4、6、26、49型，引起腎炎的侵襲率約5%。由皮膚感染引起的腎炎則以49型為主，少數(shù)為2、55、57和60型，侵襲率可達25%。

　　2.發(fā)病機制：關于感染后導致腎炎的機制，一般認為是機體對鏈球菌的某些抗原成分（如胞壁的M蛋白或胞漿中某些抗原成分）產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復合物，隨血流低達腎臟。并沉積于腎小球基膜，進而激活補體，造成腎小球局部免疫病理損傷而致病。但近年還提出了其他機制。有人認為鏈球菌中的某些陽離子抗原，先植入于腎小球基膜，通過原位復合物方式致病。有人認為感染后通過酶的作用改變了機體正常的IgG，從而使其具有了抗原性，導致發(fā)生抗IgG抗體，即自家免疫機制也參與了發(fā)??；還有人認為鏈球菌抗原與腎小球基膜糖蛋白間具有交叉抗原性，此少數(shù)病例則應屬抗腎抗體型腎炎。

　　3.病理改變：以腎小球毛細血管的免疫性炎癥使毛細血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球濾過膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球濾過率下降，因而對水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無機鹽）的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細胞外液容量增加，因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、肝大、靜脈壓增高等。本病時的高血壓，目前認為是由于血容量增加所致，是否與“腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)”活力增強有關，尚無定論。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　臨床表現(xiàn)輕重懸殊，輕者可為“亞臨床型”即除實驗室檢查異常外，并無具體臨床表現(xiàn)；重者并發(fā)高血壓腦病、嚴重循環(huán)充血和急性腎功能衰竭。

　　1.前驅(qū)感染和間歇期：前驅(qū)病常為鏈球菌所致的上呼吸道感染，如急性化膿性扁桃體炎、咽炎、淋巴結炎、猩紅熱等，或是皮膚感染，包括膿皰病、癤腫等。由前驅(qū)感染至發(fā)開門見山有一無癥狀間歇期，呼吸道感染引起者約10天（6～14天），皮膚感染引起者為20天（14～28天）。

　　2.典型病例的臨床表現(xiàn)：前驅(qū)鏈球菌感染后經(jīng)1～3周無癥狀間歇期而急性起病，表現(xiàn)為水腫、血尿、高血壓及程度不等的腎功能受累。

　　水腫是最常見的癥狀，系因腎小球濾過率減低水鈉潴留引起。一般水腫多不十分嚴重，初僅累及眼瞼及顏面，晨起重；重者波及全身，少數(shù)可伴胸、腹腔積液；輕者僅體重增加，肢體有脹滿感。急性腎炎的水腫壓之不可凹，與腎病綜合征時明顯的可凹性水腫不同。

　　半數(shù)病兒有肉肯血尿；鏡下血尿幾乎見于所有病例。肉眼血尿時尿色可呈洗肉水樣、煙灰色、棕紅色或鮮紅色等。血尿顏色的不同和尿的酸堿度有關；酸性尿呈煙灰或棕紅色，中性或堿性尿呈鮮紅或洗肉水樣。肉眼血尿嚴重時可伴排尿不適甚至排尿困難。通常肉眼血尿1～2周后即轉(zhuǎn)為鏡下血尿，少數(shù)持續(xù)3～4周。也可因感染、勞累而暫時反復。鏡下血尿持續(xù)1～3月，少數(shù)延續(xù)半年或更久，但絕大多數(shù)可恢復。血尿同時常伴程度不等的蛋白尿，一般為輕至中度，少數(shù)可達腎病水平。尿量減少并不少見，但真正發(fā)殿至少尿或無尿者為少數(shù)。

　　高血壓見于30%～80%的病例，系因水鈉潴留血容量擴大所致，一般為輕或中度增高。大多于1～2周后隨利尿消腫而血壓降至正常，若持續(xù)不降應考慮慢性腎炎急性發(fā)作的可能。

　　出現(xiàn)上述癥狀的同時，患兒常有乏力、惡心、嘔吐、頭暈，年長兒訴腰部鈍痛，年幼兒中訴腹痛。

　　3.晨典型病例表現(xiàn)

　　⑴無癥狀的亞臨床病例，可全無水腫、高血壓、肉眼血尿，僅于鏈球菌感染流行時，或急性腎炎患兒的密切接觸者中行尿常規(guī)檢查時，發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，甚可尿檢正常，僅血中補體C3降低，待6～8周后恢復。

　?、婆R床表現(xiàn)有水腫、高血壓，甚或有嚴重循環(huán)充血及高血壓腦病，而尿中改變輕微或常規(guī)檢查正常，稱“腎外癥狀性腎炎”，此類患兒血補體C3呈急性期下降，6～8周恢復的典型規(guī)律性變化，此點有助于診斷。

　?、悄虻鞍准八[重，甚至與腎病近似，部分病兒還可有血漿蛋白下降及高脂血癥，而與腎病綜合征不易區(qū)別。

　　4.診斷：典型急性腎炎不難診斷。鏈球菌感染后，經(jīng)1～3周無癥狀間歇期，出現(xiàn)水腫、高血壓、血尿（可伴不同程度蛋白尿），再加以血補體C3的動態(tài)變化即可明確診斷。

　　5.并發(fā)癥：急性期的嚴重并發(fā)癥主要有嚴重的循環(huán)充血狀態(tài)、高血壓腦病和急性腎功能衰竭。隨著近年防治工作的加強其發(fā)生率及病死率已明顯下降。

　　⑴循環(huán)充血狀態(tài)：因水鈉潴留、血容量竭、直至肺水腫。發(fā)生率各家報道不一，與病情輕重、治療情況有關。我國50～60年代報道可于住院急性腎炎患兒的24%～27%中見到此類并發(fā)癥，近年報告已降至2.4%。多發(fā)生于急性腎炎起病后1～2周內(nèi)。臨床表現(xiàn)為氣急、不能平臥、胸悶、咳嗽、肺底濕羅音、肝大壓痛、奔馬律等左右心衰竭癥狀，系因血容量擴大所致，而與真正心肌泵竭不同。此時心搏出量常增多而并不減少、循環(huán)時間正常，動靜脈血氧分壓差未見加大，且洋地黃類強心劑效不佳，而利尿劑的應用常能使其緩解。極少數(shù)重癥可發(fā)展至真正的心力衰竭，于數(shù)小時至1～2日內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫而危及生命。

　?、聘哐獕耗X?。褐秆獕海ㄓ绕涫鞘鎻垑海┘眲≡龈撸霈F(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀而言。一般兒童較成年人多見。通常認為此癥是在全身高血壓基礎上，腦內(nèi)阻力小血管痙攣導致腦缺氧腦水腫而致；但也有人認為是血壓急劇升高時，腦血管原具備的自動舒縮調(diào)節(jié)功能失控、腦血管高度充血、腦水腫而致此外急性腎炎時的水鈉潴留也在發(fā)病中起一定作用。多發(fā)生于急性腎炎病程早期，起病一般較急，表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁惡心嘔吐，繼之視力障礙，眼花、復視、暫時性黑蒙，并有嗜睡或煩躁，如不及時治療則發(fā)生驚厥、昏迷、少數(shù)暫時偏癱失語，嚴重時發(fā)生腦疝。神經(jīng)系多無局限體征，淺反射及腱反射可減弱或消失，踝陣攣有時陽性，也可出現(xiàn)病理反射，嚴重者可有腦疝的癥狀和體征。眼底檢查常見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，有時可見視神經(jīng)乳頭水腫。腦脊液清亮，壓力和蛋白正?；蚵栽?。如血壓超過18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，并伴視力障礙、驚厥及昏迷三項之一項即可診斷。

　?、羌毙阅I功能衰竭：急性腎炎患兒相當部分于急性期有程度不一的氮質(zhì)血癥，但進展為急性腎功能衰竭者僅為極少數(shù)。并發(fā)癥尚乏有效預防措施，已成為急性腎炎死亡的主要原因。臨床表現(xiàn)為少尿或無尿、血尿素氮、血肌酐增高、高血鉀、代謝性酸中毒。少尿或無尿持續(xù)3～5或1周以上，此后尿量增加、癥狀消失、腎功能逐漸恢復。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.尿液檢查：血尿為急性腎炎重要所見，或肉眼血尿或鏡下血尿，尿中紅細胞多為嚴重變形紅細胞，但應用袢利尿劑時可暫為非腎變形紅細胞。此外還可見紅細胞管型，提示腎小球有出血滲出性炎癥，是急性腎炎的重要特點。尿沉渣還常見腎小管上皮細胞、白細胞、大量透明和顆粒管型。尿蛋白通常為（+）～（++），尿蛋白多屬非選擇性，尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）增多。尿常規(guī)一般在4～8周內(nèi)大致恢復正常。殘余鏡下血尿（或愛迪計數(shù)異常）或少量蛋白尿（可表現(xiàn)為起立性蛋白尿）可持續(xù)半年或更長。

　　2.血常規(guī)：紅細胞計數(shù)及血紅蛋白可稍低，系因血容量擴大，血液稀釋所致。白細胞計數(shù)可正常或增高，此與原發(fā)感染灶是否繼續(xù)存在有關。血沉增快，2～3月內(nèi)恢復正常。

　　3.血化學及腎功能檢查：腎小球濾過率（GFR）呈不同程度下降，但腎血漿流量仍可正常，因而濾過分數(shù)常減少。與腎小球功能受累相較，腎小管功能相對良好，腎濃縮功能多能保持。臨床常見一過性氮質(zhì)血癥，血中尿素氮、肌酐增高。不限水量的患兒，可有一輕度稀釋性低鈉血癥。此外病兒還可有高血鉀及代謝性酸中毒。血漿蛋白可因血液稀釋而輕度下降，在蛋白尿達腎病水平者，血白蛋白下降明顯，并可伴一定程度的高脂血癥。

　　4.細胞學和血清學檢查：急性腎炎發(fā)病后自咽部或皮膚感染灶培養(yǎng)出β溶血性鏈球菌的陽性率約30%左右，早期接受青霉素治療者更不易檢出。鏈球菌感染后可產(chǎn)生相應抗體，常借檢測抗體證實前驅(qū)的鏈球菌感染。如抗鏈球菌溶血素O抗體（ASO），其陽性率達50%～80%，通常于鏈球菌感染后2～3周出現(xiàn)，3～5周滴度達高峰，505病人半年內(nèi)恢復正常。判斷其臨床意義時應注意，其滴度升高僅表示近期有過鏈球菌感染，與急性腎炎的嚴重性無直接相關性；經(jīng)有效抗生素治療者其陽性率減低，皮膚感染灶患者陽性率也低。尚可檢測抗脫氧核糖核酸酶B（antiDNAse B）及抗透明質(zhì)酸酶（anti-HAse），并應注意應于2～3周后復查，如滴度升高，則更具診斷價值。

　　5.血補體測定：除個別病例外，腎炎病程早期血總補體及C3均明顯下降，6～8周后恢復正常。此規(guī)律性變化為本癥的典型表現(xiàn)。血補體下降程度與急性腎炎病情輕征無明顯相關，但低補體血癥持續(xù)8周以上，應考慮有其他類型腎炎之可能，如膜增生性腎炎、冷球蛋白血癥或狼瘡腎炎等。

　　6.其他檢查：部分病例急性期可測得循環(huán)免疫復合物及冷球蛋白。通常典型病例不需腎活檢，但如與急進性腎炎鑒別困難；或病后3個月仍有高血壓、持續(xù)低補體血癥或腎功能損害者。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.多見于3～8歲小兒，2歲以內(nèi)者少見。急性發(fā)病。

　　2.多在上呼吸道感染、皮膚感染、猩紅熱等先驅(qū)感染后1～4周發(fā)病。病程在1年以內(nèi)。

　　3.臨床表現(xiàn)：①輕癥：僅有鏡下血尿、少量蛋白尿及輕度眼瞼水腫，甚或無明顯臨床癥狀；②典型：發(fā)病急，有少尿、水腫、血尿及高血壓等癥狀；③重癥：可短期內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭、急性腎功能衰竭、高血壓腦病(血壓可高達23.9～26.6/13.3～10.6kPa即180～200/100～80mmHg、頭痛、嘔吐、眼花、一過性失明甚至驚厥、昏迷等，眼底可見血管痙攣、視乳頭水腫)。

　　4.尿常規(guī)呈血尿及蛋白尿，亦可見顆粒管型。

　　5.咽拭子或皮膚化膿感染灶培養(yǎng)出甲簇β溶血性鏈球菌。抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)或抗鏈球菌激酶(ASK)或抗透明質(zhì)酸酶升高。血清總補體及C 3下降，多在4～6周內(nèi)完全恢復正常。纖維蛋白降解物(FDP)可陽性。內(nèi)源性肌酐廓清率多減低。血尿素氮及非蛋白氮升高。

　　6.有些病例胸透心臟普遍增大，心電圖有T波改變。腎圖可見不同程度腎功能損害。

　　四、容易誤診的疾病

　　因癥狀輕重不一，且多種病因的腎臟疾患均可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，故有時應與下列患鑒別：

　　1.其他病原體感染后的腎小球腎炎：已知多種病原體感染也可引起腎炎，并表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。可引起增殖性腎炎的病原體有細菌（葡萄球菌、肺炎球菌等），病毒（流感病毒、EB病毒、水痘病毒、柯薩基病毒、肋腺炎病毒、ECHO病毒、巨細胞包涵體病毒及乙型肝炎病毒等）、肺炎支原體及原蟲等。參考病史、原發(fā)感染灶及其各種特點一般均可區(qū)別。

　　2.其他原發(fā)性腎小球疾患

　?、拍ぴ鲋承阅I炎：起病似急性腎炎，但常有顯著蛋白尿、血補體C 3持續(xù)低下，病程呈慢性過程可資鑒別，必要時行腎活檢。

　?、萍边M發(fā)腎炎：起病與急性腎炎相同，常在3個月內(nèi)病情持續(xù)進展惡化，血尿、高血壓、急性腎功能衰竭伴少尿或無尿持續(xù)不緩解，病死率高。

　?、荌gA腎?。憾嘤谏虾粑栏腥竞?～2日內(nèi)即以血尿起病，通常不伴水腫和高血壓。一般無補體下降，有時有既往多次血尿發(fā)作史。鑒別困難時需行腎活檢。

　?、仍l(fā)性腎病綜合征腎炎型：腎炎急性期偶有蛋白尿嚴重達腎病水平者，與腎炎性腎病綜合征易于混淆。經(jīng)分析病史，補體檢測，甚至經(jīng)一階段隨訪觀察，可以區(qū)別，困難時須賴腎活檢。

　　3.全身性系統(tǒng)性疾病或某些遺傳性疾患斑狼瘡、過敏性紫癜、溶血尿毒綜合征、結節(jié)性多動脈炎、Goodpasture綜合征、Alport綜合征等。據(jù)各病之其他表現(xiàn)可以鑒別。

　　4.急性泌尿系感染或腎盂腎炎：在小兒也可表現(xiàn)有血尿，但多有發(fā)熱、尿路刺激癥狀，尿中以白細胞為主，尿細菌培養(yǎng)陽性可以區(qū)別。

　　5.慢性腎炎急性發(fā)作：易誤為“急性腎炎”，因二者預后不同，需予鑒別。此類患兒常有既往腎臟病史，發(fā)作常于感染扣1～2日誘發(fā)，缺乏間歇期，且常有較重貧血、持續(xù)高血壓、腎功能不全，有時伴心臟、眼底變化、尿比重固化，B超檢查有時見兩腎體積腎小。

　　五、治療原則

　　目前尚科學家直接針對腎小球免疫病理過程的特異性治療。主要為通過對癥治療正其病理生理過程（如水鈉潴瘤、血容量過大），防治急性期并發(fā)癥、保護腎功能，以利其自然恢復。

　　1.急性期應臥床休息：通常需2～3周，待肉眼血尿消失、血壓恢復、水腫減退即可逐步增加室內(nèi)活動量。對遺留的輕度蛋白尿及血尿應加強隨訪觀察而無需延長臥床期，如有尿改變增重則需再次臥床。3個月內(nèi)宜避免劇烈體力活動?？捎谕Ｖ古P床后逐漸增加活動量，2個月后如無臨床癥狀，尿?；菊?，即可開始半日上學，逐步到參加全日學習。

　　2.飲食和入量：為防止水鈉進一步潴留，導致循環(huán)過度負荷之嚴重并發(fā)平，須減輕腎臟負擔，急性期宜限制鹽、水、蛋白質(zhì)攝入。對有水腫、血壓高者用免鹽或低鹽飲食。水腫重且尿少者限水。對有氮質(zhì)血癥者限制蛋白質(zhì)攝入。小兒于短期內(nèi)應用優(yōu)質(zhì)蛋白，可按0.5g/kg計算。注意以糖類等提供熱量。

　　3.感染灶的治療：對仍有咽部、皮膚感染灶者應給予青霉素或其他敏感藥物治療7～10天。

　　4.利尿劑的應用：急性腎炎時主要病理生理變化為水風潴留、細胞外流液量擴大，故利尿劑的應用不僅達到利尿消腫作用，且有助于防治并發(fā)癥。凡經(jīng)控制水、鹽而仍尿少、水腫、血壓高者均應給予利尿劑。噻嗪類無效時可用強有力的袢利尿劑如速尿和利尿酸。汞利尿劑一般禁用。

　　5.降壓藥的應用：凡經(jīng)休息、限水鹽、利尿而血壓仍高者應給予降壓藥。兒科仍常用利血平，首劑可按0.07mg/kg（每次最大量不超過2mg）口服或肌注，必要時12小時可重復一次。首劑后一般給口服，按每日0.02～0.03mg/kg計算，分2～3次口服。副作用為鼻堵、疲乏、結膜充血、面紅、心動過緩等。應避免反復大量注射或與氯丙嗪合用，因偶可發(fā)生類帕金森癥狀，表現(xiàn)為發(fā)音不清、不自主震顫、肌張力增高等。利血平效果不滿意時可并用肼苯噠嗪，0.1mg/kg～肌注或0.5mg/kg（kg•d）分次口服，主要副作用有頭痛、心率加快、胃腸刺激。血壓增高明顯，需迅速降壓時近年還常用鈣通道阻滯劑，如硝苯吡啶，口服或舌下含眼，20分鐘后血壓開始下降，1～2小時作用達高峰，持續(xù)6～8小時，或用血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑，如巰甲丙脯酸。發(fā)生高血壓腦病需緊急降壓者可選用下列靜脈用藥：硝普鈉，對伴肺水腫者尤宜，本藥作用迅速，滴注后數(shù)10秒鐘即見效。但維持時間短。停用后3～5分鐘作用消失，須維持靜點，小兒可給5～20mg，溶于100ml葡萄糖液中，以1μg(kg•min)速度開始，視血壓調(diào)整滴數(shù)。應注意點滴速度、需新鮮配制、輸液瓶應黑紙包裹避光。另一靜脈快速降壓藥氯甲苯噻嗪（低壓唑,diazoxide）具直接擴血管作用，用量3～5mg/kg，快速靜脈注射，效果不滿意時30～60分鐘后可重復1次。用后5分鐘即達最大降壓效果，維持8小時。副作用為偶見惡性、頭痛、心悸、一過性室性心律不齊等。既信常用的降壓藥硫酸鎂，因已有其他有效藥物，且腎功能不全少尿時還鎂中毒危險，近年已少用。

　　6.急性期并發(fā)癥的治療

　?、偶毙匝h(huán)充血的治療：本癥主因水鈉潴留、血容量擴大而致，故本癥治療重點應在糾正水鈉潴留、恢復血容量，而不是應用加強心肌收縮力的洋地黃類藥物。除應用利尿劑外必要時加用酚妥拉明或硝普鈉以減輕心臟前后負荷，經(jīng)上述治療仍未能控制者可行腹膜透析，以及時迅速緩解循環(huán)的過度負荷。

　?、聘哐獕耗X病的治療：除以強有效的降壓藥控制血壓外，要注意對癥處理。對持續(xù)抽搐者可應用安定0.3mg/(kg•次)，總量不超過20mg，靜脈注射，或采用其他止痙藥。利尿劑有協(xié)助降壓的效果，本癥常伴腦水腫，宜采用速效有力的利尿劑。

　?、羌毙阅I功能衰竭：見有關章節(jié)。

　　7.其他治療：一般不用腎上腺皮質(zhì)激素。對內(nèi)科治療無效的嚴重少尿或無尿、高度循環(huán)充血狀態(tài)及不能控制的高血壓可用透析治療。

　　8.中醫(yī)藥治療：中醫(yī)認為急性腎炎是由風邪、濕熱、瘡毒內(nèi)侵所致，影響肺、脾、腎三經(jīng)的氣化功能，故急期以祛邪為主，治以清宜利濕，可用麻黃連翹9g，赤小豆30g，茯苓皮15g，澤瀉10g，冬瓜皮15～30g，白茅根15g.加隨證加減：①表邪重加防風10g，芥穗6g；②毒熱重加雙花10g，蒲公英10g；③浮腫尿少加車前子15g；④血尿重加大小薊10g，生地10g；⑤血壓高加生石決明15～30g，黃芩10g，菊花10g?；謴推趦H留輕微尿異常時可治以理脾益腎，清化余邪，常用健脾湯加減。處方舉例：茯苓10g，山藥10g，婦女貞子10g，側(cè)柏10g，早蓮草10g，通草3g。

　　9.治愈標準

　　⑴臨床癥狀、體征消失，尿常規(guī)連續(xù)3次正常，腎功能正常為臨床治愈。

　?、瞥鲈汉筮B續(xù)追蹤1年尿常規(guī)及艾迪計數(shù)正常者為痊愈。

　　10.好轉(zhuǎn)標準

　　⑴水腫基本消退，血壓正常，并發(fā)癥消失。

　　⑵腎功能無明顯障礙。

　?、悄虺Ｒ?guī)輕度異常。

　　六、預防與預后

　　根本的預防是防治鏈球菌感染。平日應加強鍛煉，注意皮膚清潔衛(wèi)生，以減少呼吸道及皮膚感染。一旦感染則應及時徹底治療。感染后2～3周時應檢尿常規(guī)以及時發(fā)現(xiàn)異常。

　　小兒急性腎炎預后良好。50年代住院患兒中有報告病死率可高達5%（死于肺水腫、高血壓腦病、急性腎功能衰竭和感染）。近年由于診治水平的提高，住院患兒病死率已降至0.5%～2.0%以下，某些城市已消滅了急性期死亡，其死因主要為腎功能衰竭。絕大多數(shù)患兒2～4周內(nèi)肉眼血尿消失，利尿消腫，血壓逐漸恢復，殘余少量蛋白尿及鏡下血尿多于6個月內(nèi)消失，少數(shù)遷延1～3年，但其中多數(shù)仍可恢復。