胎兒窘迫的病因、臨床表現(xiàn)與處理

2009-02-04 13:35 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)-婦產(chǎn)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：胎兒窘迫

胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)缺氧危機(jī)胎兒健康和生命者，多發(fā)生在臨產(chǎn)后，偶可見(jiàn)于妊娠晚期。

一、病因

1. 母體因素

2. 胎盤臍帶因素

二、臨床表現(xiàn)

（1）急性胎兒窘迫

主要發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素（如臍帶脫垂、臍帶繞頸、臍帶打結(jié)）、胎盤早剝、宮縮強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及產(chǎn)婦低血壓、休克引起。
　　①胎心率變化：胎心率是了解胎兒是否正常的重要標(biāo)志。
　　 1）胎心率＞160次/分，尤其是＞180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。
　　 2）胎心率＜120次/分尤其是＜100次/分，為胎兒危險(xiǎn)征。
　　②羊水胎糞污染：胎兒缺氧，興奮迷走神經(jīng)，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色、混濁棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接觀察羊水的性狀。未破膜經(jīng)羊膜鏡窺視，透過(guò)胎膜了解羊水性狀。
　　羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染，胎心良好者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)胎心，不一定是胎兒窘迫。羊水Ⅲ度污染，應(yīng)及早結(jié)束分娩。羊水輕度污染，胎心率＜120次，仍應(yīng)診斷為胎兒窘迫。
　　③胎動(dòng)：急性胎兒窘迫初期，表現(xiàn)為胎動(dòng)過(guò)頻，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，直至消失。
　　④酸中毒：破膜后，進(jìn)行胎兒頭皮血血?dú)夥治?。診斷胎兒窘迫的指標(biāo)有血pH＜7.20，PO₂＜10mmHg，PCO₂＞60mmHg。

(2)慢性胎兒窘迫

主要發(fā)生在妊娠晚期，母體合并癥和并發(fā)癥引起胎盤功能減退是主要原因。
　　①胎盤功能檢查：測(cè)尿雌激素/肌酐比值并動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察，＜10提示胎盤功能減退。
　　②無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)：胎動(dòng)時(shí)胎心率加速不明顯，基線變異率＜3次/分，提示存在胎兒窘迫。
　　③B超檢測(cè)：可進(jìn)行生物物理評(píng)分，了解胎兒宮內(nèi)情況。

④胎動(dòng)計(jì)數(shù)：胎動(dòng)減少是胎兒窘迫的重要指標(biāo)，每日監(jiān)測(cè)胎動(dòng)能預(yù)知胎兒安危。胎動(dòng)消失后，胎心在24小時(shí)內(nèi)消失，胎動(dòng)過(guò)頻是胎動(dòng)消失的前驅(qū)癥狀，應(yīng)予重視。
　 ⑤羊膜鏡檢查：見(jiàn)羊水混濁呈綠色至深褐色，有助于胎兒窘迫診斷。

三、處理

（1）急性胎兒窘迫

1）終止妊娠指征

①胎心率低于120次∕分或高于160次∕分，伴有羊水Ⅱ、Ⅲ度感染;②羊水Ⅲ度污染，B超顯示羊水池＜2cm；③持續(xù)胎心率緩慢達(dá)100次∕分以下；④胎心監(jiān)護(hù)反復(fù)出現(xiàn)晚期減速或出現(xiàn)重度可變減速，胎心率60次∕分以下持續(xù)60秒以上⑤胎心圖基線變異消失伴晚期減速；⑥胎兒頭皮血PH＜7.20者。

2）宮口開全，胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時(shí)盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒。

3）宮口尚未開全，胎兒窘迫不嚴(yán)重，吸氧（面罩供氧），同時(shí)囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎?，繼續(xù)觀察是否能轉(zhuǎn)為正常。病情緊迫或經(jīng)上述處理無(wú)效，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。

（2）慢性胎兒窘迫

應(yīng)針對(duì)病因處理，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決定處理。
　　①定期作產(chǎn)前檢查者，估計(jì)胎兒情況尚可，應(yīng)囑孕婦多取側(cè)臥位休息，爭(zhēng)取胎盤供血改善，延長(zhǎng)孕周數(shù)。
　　②情況難以改善，接近足月妊娠，估計(jì)在娩出后胎兒自下而上機(jī)會(huì)極大，為減少宮縮對(duì)胎兒的影響，可行剖宮產(chǎn)。
　　③距離足月妊娠越遠(yuǎn)，胎兒娩出后自下而上可能性越小，將情況向家屬說(shuō)明，保守治療延長(zhǎng)孕周。由于胎兒胎盤功能不佳，胎兒發(fā)育受影響，預(yù)后較差。

　　1）胎兒窘迫病因中的胎盤因素包括
　　A.胎盤發(fā)育障礙
　　B.胎盤形狀異常
　　C.胎盤感染
　　D.Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝
　　E.中央性前置胎盤