【外科學(xué)】男，38歲。間歇性無痛性肉眼血尿4個(gè)月，查：膀胱鏡見左輸尿管口處上方1cm處有一帶蒂的腫瘤約2.5cm²水草樣改變。靜脈腎盂造影上尿路正常。術(shù)中腫瘤注射噻替哌見腫物隆起，該患應(yīng)采取最好方法

　　A.膀胱部分切除

　　B.膀胱全切

　　C.膀胱腫瘤單純切除

　　D.膀胱部分切除+左輸尿管膀胱再植

　　E.膀胱腫瘤單純切除+左輸尿管膀胱再植

　　答案：C

　　塞替派為細(xì)胞周期非特異性藥物，在生理?xiàng)l件下，形成不穩(wěn)定的亞乙基亞胺基，具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒作用。主要用于乳腺癌、卵巢癌、癌性體腔積液的腔內(nèi)注射以及膀胱癌的局部灌注等，也可用于原發(fā)性肝癌、子宮頸癌、胃腸道癌和黑色素瘤等。

　　注射噻替哌只是想看看腫瘤的血液供應(yīng)情況，一般來說惡性程度高的腫瘤在生長旺盛時(shí)，血供豐富，注射噻替哌后隆起會(huì)較快消失。如隆起不消失，提示腫物內(nèi)血供較差，可能惡性程度不高。

　　膀胱移行細(xì)胞乳頭狀瘤（transitional cell papilloma）可發(fā)生于膀胱粘膜的任何部位，但以膀胱側(cè)壁和三角區(qū)最多見。臨床上主要表現(xiàn)為無痛性血尿。膀胱乳頭狀瘤切除后易復(fù)發(fā)，與低度惡性的乳頭狀癌難以區(qū)別。乳頭狀瘤可為單發(fā)性或多發(fā)性，一般體積較小，約0.5～2.0cm，在膀胱粘膜表面形成乳頭狀突起。有時(shí)乳頭細(xì)長呈絨毛狀或分支狀，有蒂與膀胱粘膜相連。細(xì)長的乳頭漂浮于尿液內(nèi)，易折斷脫落，引起血尿。

　　膀胱癌因多發(fā)生于膀胱側(cè)壁和三角區(qū)近輸尿管開口處，故易阻塞輸尿管口引起腎盂積水和腎盂腎炎。腫瘤可為單發(fā)性或多發(fā)性，大小不等，從數(shù)毫米至數(shù)厘米。外觀呈乳頭狀或扁平。乳頭狀癌在膀胱粘膜表面形成乳頭狀突起，有蒂與膀胱粘膜相連，有時(shí)呈息肉狀或菜花狀。分化不好，惡性程度較高的腫瘤多無蒂，基底寬，突出于粘膜表面，并向壁內(nèi)作不同程度的浸潤。有些腫瘤不形成突起，表現(xiàn)為膀胱粘膜局部增厚呈扁平斑塊狀。這種類型早期可局限于粘膜內(nèi)，但多數(shù)浸潤至粘膜下，其惡性程度往往比乳頭狀癌高，表現(xiàn)可有潰瘍形成、出血和伴發(fā)感染。

　　本題中為一帶蒂的腫瘤，術(shù)中腫瘤注射噻替哌見腫物隆起，初步推斷其為惡性程度較低的腫瘤，故行膀胱腫瘤單純切除治療。

　　【外科學(xué)】體重50kg，軀干部、雙臀及雙大腿Ⅱ度燒傷，雙小腿及雙足Ⅲ度燒傷，第一個(gè)24小時(shí)應(yīng)補(bǔ)充的膠體量約為

　　A.1500ml

　　B.1800ml

　　C.2700ml

　　D.3200ml

　　E.3600ml

　　答案：C

　　解析：

　?、蚨取ⅱ?deg;燒傷的補(bǔ)液量的計(jì)算

　　第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每1%面積、公斤體重補(bǔ)液量（為額外丟失）：成人1.5ml兒童1.8ml嬰兒2.0ml；晶體液：膠體液中、重度2：1，特重1：1；基礎(chǔ)需水量：成人2000ml；兒童60--80ml/kg；嬰兒100ml/kg。

　　第二個(gè)24小時(shí)內(nèi)每1%面積、公斤體重補(bǔ)液量（為額外丟失）是第一個(gè)24小時(shí)的1/2，其他都一樣。

　　成人燒傷面積：

　　頭、面、頸部三者各占3％，也就是9％×1＝9％（一個(gè)9％）。

　　雙上肢即雙手、雙前臂、雙上臂各占5％、6％、7％，也就是18％，即9％×2＝18％（二個(gè)9％）。

　　軀干的前軀干、后軀干、會(huì)陰部各占13％、13％、1％，也就是9％×3＝27％（三個(gè)9％）。

　　雙下肢包括雙臀、雙大腿、雙小腿和雙足，依次各占5％、21％、13％、7％，即雙下肢總面積為5％＋21％＋13％＋7％＝46％，也就是9％×5＋1％（5個(gè)9％加上1％）。

　　該患者補(bǔ)充的總液量=（13+13+5+21+13+7）×50×1.5=5400，據(jù)題意該患者是特重，晶體液：膠體液按1：1，即第一個(gè)24小時(shí)應(yīng)補(bǔ)充的膠體量約為5400的一半是2700，故該題選C。

　　【外科學(xué)】有一名顱底骨折病人，哪項(xiàng)是正確的

　　A.血性腦脊液病人，腰穿放腦脊液

　　B.腦脊液耳漏，需盡早修補(bǔ)硬膜漏口

　　C.傷后視力減退，超過一個(gè)月可手術(shù)減壓

　　D.顱底骨折，需手術(shù)治療，以便神經(jīng)減壓

　　E.著重觀察有無腦損傷，并處理腦脊液漏，神經(jīng)損傷等

　　答案E

　　因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏或耳漏，絕大多數(shù)可以通過非手術(shù)治療而愈，僅有少數(shù)持續(xù)3～4周以上不愈者，開始考慮手術(shù)治療。

　　一、非手術(shù)治療：一般均采用頭高30°臥向患側(cè)，使腦組織沉落在漏孔處，以利貼附愈合。同時(shí)應(yīng)清潔鼻腔或耳道，避免擤鼻、咳嗽及用力屏氣，保持大便通暢，限制液體入量，適當(dāng)醫(yī)-學(xué)教育網(wǎng)-原創(chuàng)投給減少腦脊液分泌的藥物，如醋氮酰胺，或采用甘露醇利尿脫水。必要時(shí)亦可行腰穿孔流腦脊液，以減少或停止漏液，使漏孔得以愈合。大約有85%以上的腦脊液鼻漏和耳漏病人，經(jīng)過1～2周的姑息治療而獲愈。

　　二、手術(shù)治療：需行手術(shù)治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%，只有在漏孔經(jīng)久不愈或自愈后多次復(fù)發(fā)時(shí)才需行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。

　　【外科學(xué)】45歲女性，嚴(yán)重骨盆骨折，24小時(shí)尿量200ml，血鉀5.9mmol／L，二氧化碳結(jié)合力13mmol／L，血尿素氮27mmol／L，下列治療措施不正確的是

　　A.10％葡萄糖酸鈣溶液20ml，緩慢靜脈注射

　　B.11.2％乳酸鈉溶液60ml，緩慢靜脈注射

　　C.口服鈉型樹脂10g每日三次

　　D.血液透析

　　E.輸同型庫存血200ml

　　答案：E

　　患者無明顯休克表現(xiàn)，故無輸血指征，且患者血鉀較高，輸血需注意導(dǎo)致高鉀血癥。

　　而其他選項(xiàng)的治療方法均為正確的?？梢约m正電解質(zhì)紊亂及氮質(zhì)血癥。

　　【外科學(xué)】患婦，28歲，足月順產(chǎn)后二周開始下床活動(dòng)，覺左下肢痛。腫脹，左下肢皮膚略發(fā)紺，皮溫高，表淺靜脈曲張，沿左股靜脈走行區(qū)有明顯壓痛，應(yīng)考慮

　　A.血栓性股靜脈炎

　　B.血栓性大隱靜脈炎

　　C.局限性股深靜脈血栓形成

　　D.左髂股靜脈血栓形成

　　E.以上均不對(duì)

　　答案:D

　　根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分型：

　?、僦醒胄?，即髂-股靜脈血栓形成。主要臨床特征為起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫均升高。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)。

　?、谥車?，包括股靜脈血栓形成及小腿深靜脈血栓形成。局部于股靜脈的血栓形成，主要臨床特征為大腿腫痛，由于髂-股靜脈通暢，故下肢腫脹往往并不嚴(yán)重。局限在小腿部的深靜脈血栓形成，臨床特點(diǎn)是為：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重；小腿腫脹且有深壓痛，作踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗(yàn)可導(dǎo)致小腿劇痛。

　?、刍旌闲?，即全下肢深靜脈血栓形成。主要臨床表現(xiàn)為：全下肢普遍性腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。如病程繼續(xù)進(jìn)展，肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫），如不及時(shí)處理，可發(fā)生靜脈性壞疽。

　　患者較典型左髂-股靜脈血栓形成表現(xiàn)，故選D。

　　〖醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明出處，違者將追究法律責(zé)任〗

　　外科主治醫(yī)師：《答疑周刊》2009年第18期word文檔下載