1、CT在原發(fā)性肝癌診治中的應用

　　隨著CT功能的日益發(fā)展和完善，CT在原發(fā)性肝癌診治中占據(jù)著重要的地位，近年來，螺旋CT，電子束CT和多尾CT的應用，極大地提高了掃描速度和圖象后處理功能，能非常方便、快捷地完成肝臟的分期掃描、動態(tài)掃描及癌灶和血管的三維重建。有助于癌灶的準確定位，判斷癌灶與鄰近肝靜脈、門靜脈和其他解剖結構的空間關系，了解腫瘤的血供、與非癌變肝組織之間的境界是否清晰、腫瘤包膜是否完整、有無門脈癌栓等，從而有利于提高病變的檢出率和準確診斷率、評估腫瘤的生長方式、生物學行為，選擇治療方案，預測預后等。

　　1.1CT在原發(fā)性肝癌診斷中的應用  CT較好的空間分辨率和密度分辯率有利于發(fā)現(xiàn)病灶、準確定位及判斷病變的性質。目前，S-CT，E-BCT，Multi-sliceCT的反應，對肝內(nèi)小病灶的檢出率和診斷準確率皆有了顯著提高。CT能清晰顯示癌灶與肝靜脈、門靜脈及肝門膽管和鄰近組織器官的解剖關系，有天門靜脈癌栓、肝外侵犯、淋巴結轉移等。CT掃描能在一定程度反映肝臟血流動力學的變化，了解有無動-靜脈、動-門脈短路存在，判斷門脈高壓的嚴重程度等。此外，經(jīng)肝動脈注入造影劑后CT掃描，更有利于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)微小病爛及其數(shù)目。

　　1.2CT評估原發(fā)性肝癌生物學行為的價值  ①反映腫瘤大體生長方式：CT掃描可顯示腫瘤有無包膜及包膜是否完整、癌與非癌變肝組織交界是否清晰、有無門脈癌栓、肝靜脈、門靜脈及肝門膽管等是否受累，以此判斷腫瘤的生長方式，如呈侵襲性生長或膨脹性生長。②反映原發(fā)性肝癌組織病理學類型：根據(jù)癌灶大體形態(tài)特征、增強表現(xiàn)及血供情況，醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理可初步判斷腫瘤的組織病理學類型，如肝細胞癌、膽管細胞癌、并可在一定程度判斷肝細胞癌細胞分化程度和組織學特點③反映腫瘤血供特征：根據(jù)癌灶是否強化、強化程度及是否均勻、供血動脈顯示情況，可反映腫瘤血供是否豐富。腫瘤包膜是否強化，可判斷包膜結締組織內(nèi)血管是否豐富。腫瘤血供豐富。有利于腫瘤生長；腫瘤及包膜血供豐富，則通過血道發(fā)生肝內(nèi)及遠處轉移的概率大。④反映腫瘤血管生成及組織結構特點：癌灶靶平面同層動態(tài)掃描。獲得時間-密度曲線，根據(jù)癌爛強化峰值可推測腫瘤新生上管生成情況，根據(jù)T-DC走勢，結合癌灶強化大體形態(tài)表現(xiàn)特征、可判斷腫瘤間質血管是否豐富；判斷腫瘤組織結構特點，如纖維強蹄組織間隔、壞死形成等。

　　1.3CT在原發(fā)性肝癌治療中的應用  ①選擇治療方案：根據(jù)CT掃描，了解原發(fā)性肝癌組織病理學類型、組織結構特點、大體生長方式、生物學行為、非癌變肝組織血流動力學變化等，醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理有助于臨床選擇治療方案和預測預后。②評估療效：比較治療前后癌灶外形、大小、血供等情況，有助于判斷切除是否徹底，有無術后復發(fā)，評估生物治療、化療的療效。③原位肝癌移植術后。CT灌注成象，了解肝動脈、門靜脈灌注，肝臟血流動力學特征。可鑒別肝移植術后并發(fā)癥和排異反應，有利于臨床進一步處理。

　　2、DAS在原發(fā)性肝癌診治中的應用

　　血管造影主要用于原發(fā)性肝癌，尤其是肝細胞性肝癌的介入治療，如經(jīng)肝動脈灌注化療，可使肝臟局部藥物濃度明顯增高。提高對腫瘤的殺傷力、減輕全身毒性反應。肝動脈栓塞治療，可使肝臟血流減少90%，導致腫瘤缺血壞死等?？山?jīng)導管引入基因進行原發(fā)性肝癌的基因治療，介入治療可緩解癥狀、減輕疼痛。使AFP下降。腫瘤縮小，腫瘤縮小后行手術切除等。介入治療，可顯著提高肝癌患者的生存率。此外，對一些小肝癌，AFP陰性，其他影象學檢查未發(fā)現(xiàn)病灶面臨床高度懷疑為原發(fā)性肝細胞癌的病例，肝動脈造影具有重要的定位和定性診斷價值，尤其是肝動脈插管增強CT掃描。對肝內(nèi)微小病灶、多發(fā)病灶具有較高的檢出率和定性診斷率。

　　3、核醫(yī)學檢查技術在原發(fā)性肝癌中的應用

　　核醫(yī)學中的放射性核素示蹤技術，是觀察組織器官大體變化和腫瘤分子病理學改變的鈕帶，正從單克隆、多克隆抗體，受體邁向基因水平。腫瘤的受體顯象是利用放射性核素標記的配體與存在于肝瘤的特異性受體相結合，并使腫瘤顯象。共診斷的特異性和敏感性較高，是腫瘤診斷的發(fā)展方向之一。放射性核素成象，可將組織器官的結構和功能相結合，進行動態(tài)分析，如：γ照相機，能對體內(nèi)器官中的放射性核素分布進行一次成象和動態(tài)觀察。單光子發(fā)射型計算機斷層儀，是將注入人體的放射性核素為放射源，運用電子計算機對進行加工處理，重建斷層影象。正電子發(fā)射型計算機斷層掃描，應用11C，15O，13N和18F等放射性核素，進行腫瘤代謝顯象、受體顯象。

　　3.1靜態(tài)肝顯象  肝臟kuppffers細胞吞噬放射性膠體后，又迅速從血液中被清除，均勻地分布在肝實質內(nèi)。在體內(nèi)用γ照相機即可顯示肝臟的輪廓、大小、放射性分布，肝臟有病變時，肝實質細胞被破壞醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理，kuppffers細胞失去吞噬膠體的功能，病變處出現(xiàn)放射性稀疏或缺損。根據(jù)放射性核素在肝內(nèi)異常分布影象，可判斷原發(fā)性肝癌的數(shù)目、大小、解剖位置。

　　3.2動態(tài)肝血池顯象  可反映局部肝組織血液供應情況，有助于鑒別肝內(nèi)占位性病變的性質，判斷原發(fā)性肝癌血供特征。

　　3.3定量測定肝血流量及肝動脈和門靜脈成分  用于評價肝臟血流動力學改變，有助于選擇治療方案，給原位肝移植術后患者，判斷移植肝臟血流動力學特征，有助于評估肝移植術后并發(fā)癥的有無和嚴重程度。

　　3.4肝動脈灌注顯象  肝動脈灌注閃爍顯象主要應用于肝動脈灌注化療時根據(jù)血流的分布評價導管的位置和指導導管的放置，判斷有無腹部肝外分流和肺分流，從而預測治療的有效性，合并胃腸和全身毒性反應的可能性以及協(xié)助確定化療藥物的劑量。

　　3.5肝斷層顯象  采用單光子發(fā)射計算機斷層顯象主要用于肝內(nèi)占位性病變的探測，由于SPECT重建了三維圖象，可分層顯示臟器內(nèi)的顯象劑分布，消除了重疊在病灶前后的放射性干擾，對占位性病變的檢出率不受深度的影響，故對較小占位性病變的檢出率較常規(guī)肝顯象有明顯提高。

　　3.6肝癌陽性顯象  分化中等以上的肝細胞癌具有取放射性肝膽藥物的能力，但不能像正常肝組織那樣將其清除醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理，所以在延遲顯象時，以放射4熱區(qū)作為肝癌的特征性表現(xiàn)，小肝癌的定位和定性診斷、AFP陰性肝癌的定位和定性診斷。

　　3.7肝受體顯象  利用放射性核素標記的配體與相應的特異性相結合進行器官或組織顯象，是近年來發(fā)展起來的核醫(yī)學顯象新技術。初步的實驗研究和臨床應用表明。99mTc-DNA肝受體顯象，使解剖分辨率較常規(guī)肝顯象有明顯提高，旦對肝細胞功能的評價具有獨特約臨床價值。

　　3.8肝腫瘤的放射性免疫顯象  將放射性核素標記的抗腫瘤抗體作為陽性顯象劑。引入人體后，可特異性地與腫瘤細胞相應抗原結合。腫瘤部位放射性濃聚，用-γ照相機或SPECT可以顯示腫瘤及其轉移灶的大小、部位和范圍。

　　4、超聲在原發(fā)性肝癌診斷、治療中的應用

　　應選擇高分辨力的灰階實時超聲診斷儀。

　　4.1定位及定性診斷  超聲常作為肝臟占位性病變的首選檢查方法。對于大肝癌。其價值與CT相近；對于小肝癌，檢出的陽性率和分辨率不如肝動脈造影，倡可檢出直徑lcm左右的結節(jié)；直徑小于3cm的肝癌，超聲或CT結合AFP能提高診斷率對于少血供肝痛、左葉小肝癌，定位診斷優(yōu)于選擇性肝動脈造影。術中超聲有助于微小病灶的準確定位和切除。

　　4.2顯示肝癌與鄰近血管的關系超聲  可準確顯示癌灶與鄰近肝靜脈、門靜脈及其屬的關系，顯示門靜脈及其分支內(nèi)有無癌栓。有助于選擇合理的治療方案，如肝動脈搏結扎、肝動脈栓塞或灌注、手術切除等。

　　4.3引導介入選擇專用穿刺探頭  可在超聲引導下行穿刺術獲得細胞學和組織學診斷或病灶內(nèi)注藥治療。

　　4.4篩查高危人群  對肝癌高危人群?？蛇x擇超聲定期觀察，有利于肝癌的早發(fā)觀、早診斷、早治療。

　　5、超聲診斷肝癌的局限

　　5.1漏、誤診  ①病灶過小，如小于lcm的肝癌。②解剖部位復雜，如位于膽囊、肝門部、靠乏右腎上極、外生帶蒂的肝癌等。③組織結構特殊，如彌散型肝癌等回聲肝癌。④聲路“死角”一指肝臟被肺或骨骼掩蓋的區(qū)域如肝右葉前、后上段鄰近膈頂?shù)膮^(qū)域，左外葉外側角區(qū)醫(yī)學教|育網(wǎng)搜集整理，沿肝臟表面的肋骨下區(qū)等易漏診。改變體位、呼吸運動等有助于提高病灶的檢出率。⑤儀器因素或操經(jīng)驗不足易致漏、誤診。

　　5.2量相對較少  為臨床醫(yī)生提供的“可性”少，不利于回顧性分析及比較治療前后病灶的變化。