「疾病概述：」

　　胰腺癌占全身癌腫總數(shù)的1～2%，近年來國內(nèi)外的發(fā)病率均有增長趨勢。壺腹部癌是指膽總管下段和十二指乳頭的惡性腫瘤，比較少見，但其診治措施與胰頭癌有不少共同點，過去習慣上將它們合稱為壺腹周圍癌，故也并在本節(jié)內(nèi)介紹。

　　「診斷」

　　（一）生化、酶學和免疫測定常用的生化檢查

　　如血清膽紅素和肝臟酶類（AKp等），只有在膽道梗阻時才見升高，也缺乏特異性，不適用于胰腺癌的早期診斷。血清淀粉酶的改變對慢性胰腺炎和胰腺癌的診斷無多大價值。無論是從十二指腸引流管或ERCP（徑內(nèi)窺鏡逆行性膽胰管造影）引流所取得的十二指腸液檢查，胰腺腫瘤細胞陽性率僅14%，這是胰管梗阻防止細胞落入十二指腸液內(nèi)的緣故。

　　1.乳鐵蛋白

　　用內(nèi)窺鏡取得的純胰液中的乳鐵蛋白作放射免疫測定，以125Ｉ標記乳鐵蛋白，抗血清系自人乳中分離取得的純?nèi)殍F蛋白免疫綿羊后制成，敏感度很高。正常胰腺者其平均值為83μgL，胰腺癌和慢性胰腺炎者分別為105μg/Ｌ和2240μg/L，這是一種值得繼續(xù)摸索的方法。

　　2.癌胚抗原（CEA）

　　80～90%胰腺癌的CEA值超過2.5ng/ｍl，但它缺乏特異性，在原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸直腸癌以及其他非消化系腫瘤也見增加，如CEA值超過10ng/ml，同時B超、CT或內(nèi)窺鏡檢發(fā)現(xiàn)胰腺異常，則胰腺癌的可能性增大。

　　3.胰腺癌相關(guān)抗原（pCAA）

　　其值隨著胰腺癌的病情發(fā)展而增高，有較高的特異性，可作為進一步研究胰腺癌的病因、組織病理分級和早期癌轉(zhuǎn)移的標志。

　　4.胰瘤胎抗原（pOA）

　　主要存在于胎兒胰腺和成人胰腺癌組織中，成人的結(jié)腸和小腸提取物中可有微量。用定量的火箭免疫電泳方法測定患者血清中pOA濃度，正常值為0～4單位%，40～60%胰腺癌的pOA值可超過14單位%。與CEA一樣，它的臨床應(yīng)用價值也缺乏特異性。

　　5.半乳糖苷轉(zhuǎn)移同工酶Ⅱ（GT-Ⅱ）

　　是糖蛋白生物合成中的一種酶，可見於70～85%胃腸道癌腫中，敏感性太差，不能用于篩選。

　　6.核糖核酸酶聚核苷α寡核苷酸轉(zhuǎn)移酶

　　簡稱核糖核酸酶（RNａse），按其組織來源可分為胰腺型和肝脾型，分別簡稱為RNａseC和RNａseU，其底物各有專一性。實驗證明，RNａseC在胰腺和血中的含量比其他組織器官高100倍以上，而血清中的RNａseC主要來自胰腺組織。1976年Redd首先應(yīng)用以聚胞嘧啶核苷酸（polyC）為底物的酶法進行測定，正常人的臨界值為250μ/ml，90%的胰腺癌病人高于250μ/ml，而90％的其他癌腫病例則低于此值。在胰腺癌的診斷中，核糖核酸酶測定法以其90%的敏感性和90%的特異性已激起臨床工作者的重視，值得進一步研究。

　　7.其他

　　最近發(fā)展的血清學標物CA199、DUpAN2等，在90%胰腺病人用單克隆抗體可發(fā)現(xiàn)高濃度的CA19-9或DU-pAN2，但如腫瘤小于3cm，敏感性為57%；Ⅰ、Ⅱ期可切除的胰腺癌時其數(shù)值為正常；其數(shù)值很高才有診斷價值，惜多系不能切除的病變。血清免疫反應(yīng)性彈性硬蛋白酶在胰腺癌腫阻塞近端胰管時可見升高，腫瘤切除后降至正常范圍，故對監(jiān)視復(fù)發(fā)有用。

　　（二）影像學

　　檢查通過各種器械和設(shè)備直接錄象或間接經(jīng)胰管造影來觀察胰腺的形態(tài)學改變，這是近年來新興的檢查方法，不少還是非損傷性的，很有發(fā)展前途，其中臨床應(yīng)用的已有徑內(nèi)窺鏡逆行性膽胰管造影（ERCP）、經(jīng)內(nèi)窺鏡胰腺實質(zhì)造影（ERPP）、電子計算機斷層掃描（CT）、選擇性腹腔動脈造影（CA）、75Se-蛋氨酸胰腺掃描和超聲顯象圖等。在評價胰腺癌時，CT的敏感度為87%，特異性為90%；而Ｂ超的敏感度為69%，特異性為82%。B超和CT檢查均難以發(fā)現(xiàn)小于2cm的胰腺腫瘤，但CT能發(fā)現(xiàn)直徑大于2cm的原發(fā)癌、胰腺外擴散、特別是肝轉(zhuǎn)移、以及血管周圍的侵犯和擴大的胰管等，這些資料對于胰腺癌的分期很有幫助，還可避免無效的剖腹探查術(shù)。磁共振成像（MRI）檢查的靈敏度大致與CT者相似。

　　B超掃描已在國內(nèi)廣泛開展，屬無損傷性檢查，可作為胰腺癌普查篩選方法醫(yī)學教育網(wǎng)收，集整理。凡胰腺頭部厚度大于3.0cm，體部厚度大于2.5cm者應(yīng)疑有實質(zhì)性病變，需作進一步檢查。

　　（三）胰腺細針穿刺抽吸細胞學檢查

　　B超和CT檢查尚有一定的假陽性和假陰性。在鑒別胰腺癌腫和炎性疾病，CT的敏感度為87%，B超為69%，故還需病理檢查。50年代以前，胰腺活檢均是剖腹術(shù)中楔形切除一小塊胰腺組織進行病理檢查，但這種方法并發(fā)癥多，現(xiàn)已漸趨少用。1951年Kirtland首先介紹用VimSilvermen針穿刺的技術(shù)，使胰腺活檢的陽性率由43%提高至84%，但是這一方法仍有一定的出血和胰漏等并發(fā)癥。細針穿刺則無此缺點。在CT和B超的指導(dǎo)下作穿刺細胞學檢查，80%以上可獲得正確的診斷。

　　「病理」

　　原發(fā)性胰腺癌可發(fā)生在胰腺的任何部位，但以頭部為最多見，約占3/4；而位于胰體、尾部者僅占1/4.胰頭部癌多源自胰管上皮，胰體、尾部癌則常源自腺泡。壺腹部癌以腺癌多見，其次為乳頭狀癌、粘液癌等。

　　胰腺癌的轉(zhuǎn)移有：①直接蔓延向周圍組織浸潤，包括膽總管下端、十二指腸、胃和橫結(jié)腸等；②淋巴轉(zhuǎn)移胰頭癌常轉(zhuǎn)移至幽門下淋巴結(jié)群，胰體、尾癌則主要轉(zhuǎn)移至胰脾淋巴結(jié)群，也可侵及腸系膜、主動脈旁淋巴結(jié)；③血行轉(zhuǎn)移多經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝，自肝又經(jīng)上、下腔靜脈到肺等處；④沿神經(jīng)鞘蔓延常因腹膜后神經(jīng)周圍的淋巴管被浸潤而致持續(xù)性背痛；⑤腹膜種植，包括大、小網(wǎng)膜。

　　胰腺腺泡癌可分泌大量脂肪酶，使皮下或骨髓內(nèi)的脂肪組織發(fā)生廣泛壞死。有時胰腺癌還可伴有體內(nèi)廣泛的血栓性靜脈炎，可能是癌腫阻塞了胰管，致胰蛋白酶進入循環(huán)，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福蚨龠M了血液的凝固所致。

　　「病因」

　　長期以來，腫瘤研究工作者運用流行病學和實驗室研究的方法，分析了年齡、性別、種族、遺傳、飲食、營養(yǎng)、職業(yè)、咖啡和煙草等因素，經(jīng)廣泛的研究多數(shù)認為胰腺癌是由多因素的反復(fù)作用所致。高蛋白飲食可能與胰腺癌的發(fā)病有關(guān)，這一點在動物實驗中已得到證實。用大豆粉喂飼小鼠，所分泌的胃泌素和縮膽囊素可刺激胰腺組織增殖和結(jié)節(jié)形成。流行病學調(diào)查也有證據(jù)支持上述觀點，如抽煙、喝咖啡和飲酒等均可引起胃泌素分泌增多，它們導(dǎo)致胰腺癌的作用尚待作進一步論證。

　　近年來人們饒有興趣地注視著慢性胰腺炎與胰腺癌之間的關(guān)系。1985年Nogueria在136例慢性鈣化性胰腺炎中，發(fā)現(xiàn)2.2%病例伴有胰腺癌，這一比例較一般人群中胰腺癌的發(fā)病率高出了近一百倍。在一組胰腺癌的尸解報告中，癌腫未累及的胰腺組織有導(dǎo)管增生者竟達41%，導(dǎo)管增生可能是致癌因子的作用或內(nèi)分泌失衡所造成。有人選用大田鼠為實驗對象，用賽璐玢紙帶包繞胰頭，于術(shù)后5天即見胰頭部主胰管上皮細胞增生，杯狀細胞化生，進而胰管周圍纖維化和導(dǎo)管部分阻塞，并證明胰管阻塞、潴留和胰管上皮增生與胰腺癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系。

　　「治療」

　　（一）胰腺切除術(shù)

　　胰腺癌的根治方法為手術(shù)切除，由于胰腺癌的早期診斷不易，患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀至確立診斷的時間約為4～9個月，手術(shù)切除率在24%以下，故多數(shù)報告的5年生存率在10%以下。胰腺切除術(shù)分為：

　　1.胰十二指腸切除術(shù)

　　適用于胰頭癌和壺腹部癌。1935年Ｗhipple采用這一手術(shù)以來，已有很多改進，包括切除范圍以及重建的方式。胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍一般應(yīng)包括部分胃、十二指腸、胰頭部及膽總管下段，胰腺切端的處理方法有①胰管結(jié)扎后將胰腺切端縫合閉鎖；②胰腺切端與空腸作端側(cè)吻合；③胰腺切端與空腸作端端吻合。有的還在胰管內(nèi)放置塑料管作支架。重建手術(shù)包括膽囊（或膽總管）空腸吻合、胰腺切端空腸吻合和胃空腸吻合。鑒于淋巴轉(zhuǎn)移的比例很高，胰十二指腸切除的同時應(yīng)常規(guī)加區(qū)域淋巴結(jié)清除，即在切除第1、2站手術(shù)的基礎(chǔ)上適當增加選擇性清除第3站淋巴結(jié)。

　　2.保留胃和幽門的胰十二指腸切除術(shù)

　　1978年Traverso首先創(chuàng)用此pppD手術(shù)，其優(yōu)點有：①胃容量大，腸胃返流受到部份阻止，營養(yǎng)狀況可見改善；②手術(shù)時間縮短，不必行胃切除，醫(yī)學教育網(wǎng)收，集整理十二指腸空腸吻合也較簡便。此手術(shù)近期效果好，術(shù)后胃潴留時間稍長，胃腸減壓管放置5～7天即可。

　　3.全胰腺切除術(shù)

　　近年來，胰腺癌的多中心發(fā)病學說越來越引起人們的重視，胰頭部癌除位于胰頭的主癌灶外，在整個胰組織的其他部位也可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性小癌灶，這一發(fā)現(xiàn)為全胰腺切除術(shù)提供了重要的理論依據(jù)。近期報道胰腺癌多中心發(fā)病率為19～24%，并認為胰十二指腸切除術(shù)后殘胰復(fù)發(fā)癌大多與殘胰內(nèi)的多發(fā)癌灶有關(guān)。全胰腺切除術(shù)從根本上消除了胰十二指腸切除術(shù)后胰漏并發(fā)癥的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全引起消化吸收障礙等后遺癥，最近研究全胰切除的近、遠期療效均無優(yōu)點，故應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證，目前尚不能替代胰十二指腸切除手術(shù)。

　　4.局限性胰切除術(shù)

　　多用于早期的胰體、尾部癌。