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主講老師:賈老師
直播介紹:相關(guān)專業(yè)知識心血管系統(tǒng)內(nèi)容復習方向、考點講解及得分技巧
(一)臨床診斷 有下列表現(xiàn)者應(yīng)懷疑本病:①頑固、多發(fā)、非典型部位的消化性潰瘍,尤其是胃大部切除術(shù)后迅速復發(fā)的消化性潰瘍。②消化性潰瘍伴有腹瀉。③有異常粗大胃粘膜皺襞、變粗的十二指腸和空腸皺襞。④消化性潰瘍伴其它內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)。
(二)定性診斷
1.胃液分析 有一定價值。夜間12小時胃液總量>1000ml,(正常人15mEq/h,胃大部切除術(shù)后BAO>5mEg/h.本病患者的胃內(nèi)的壁細胞幾乎全部處于最大刺激狀態(tài),故對五肽胃泌素的刺激不再發(fā)生強力反應(yīng),最大酸排量(MAO)無明顯增加,使BAO/MAO>60%.
2.血清胃泌素測定(放射免疫法) 是特殊的診斷手段,在正常人和消化性潰瘍病患者中空腹血清胃泌素為50~150pg/ml,本病常>500pg/ml,甚者高達1000pg/ml.當空腹血清胃泌素>1000pg/ml,伴有相應(yīng)的臨床癥狀者,可確立本病診斷。惡性貧血患者的空腹血清胃泌素顯著增高,平均值為1000pg/ml,甚至高達10000pg/ml.醫(yī)學教`育網(wǎng)搜集整理其它如胃竇G細胞增生、腎功能衰竭、甲狀旁腺功能亢進、萎縮性胃炎、殘留胃竇及H2受體阻斷劑酸泵抑制劑的治療,均可使血清胃泌素增高,應(yīng)注意鑒別。
通過胃液分析和血清胃泌素的測定,約95%以上的患者可確立診斷。
3.激發(fā)試驗 適用于懷疑本病而空腹血清胃泌素輕度升高者。其方法有三種。
?。?)胰泌素(secretin)試驗:為激發(fā)試驗中最有價值者,既省時又少不良反應(yīng)。常用secretin2u/kg靜脈注射后,每隔5分鐘分別測定血清胃泌素的濃度,患者注射后5~10分鐘血清胃泌素值可升達500pg/ml.胰泌素能抑制胃酸分泌,故在胃竇G細胞增生和十二指腸潰瘍病患者胰泌素試驗時胃泌素和胃酸均可降低,或無變化或僅輕度升高。
(2)鈣輸注試驗:用鈣離子可刺激腫瘤釋放胃泌素。常用葡萄糖酸鈣12~15mg/kg,靜脈滴注,持續(xù)3小時,每隔30分鐘分別測定血清胃泌素的濃度。患者常于滴注后3小時血清胃泌素值達高峰,大量增加常>400pg/ml.有高鈣血癥者忌作此試驗。十二指腸潰瘍患者可少量升高,胃竇G細胞增生者其結(jié)果無一定規(guī)律性。
?。?)標準試餐試驗:常以面包一片,牛奶200ml,煮雞蛋1只,干酪50g(含脂肪20g,蛋白質(zhì)30g,碳水化合物25g)為標準試餐作刺激劑。進餐后每隔15分鐘分別測定血清胃泌素的濃度?;颊哂谠嚥秃笱逦该谒責o增加或極少增加,增加值<空腹血胃泌素的50%,而胃竇G細胞增生者血清胃泌素可增加2倍以上。十二指腸潰瘍病患者呈中度增加。
(三)定位診斷
1.B型超聲波、CT、MRI、111In-pentetreotide掃描 屬無創(chuàng)傷性檢查,應(yīng)首先采用,有助于胃泌素瘤的定位和瘤體大小的診斷。
2.纖維內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡檢查 可發(fā)現(xiàn)上消化道潰瘍和粘膜皺襞的變化,也可發(fā)現(xiàn)存在于胃、十二指腸和胰腺內(nèi)的胃泌素瘤。
3.選擇性血管造影術(shù) 是在上述檢查陰性時有效的輔助檢查手段。常經(jīng)腹腔動脈插管行腸系膜上動脈和胰血管造影術(shù),約50%病例可有陽性表現(xiàn)。
4.經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈插管抽血樣本(PTPVS)可分別收集胰、十二指腸、空腸靜脈血來測定胃泌素濃度,有助于定位診斷。
5.手術(shù)探查 應(yīng)仔細探查胰腺、十二指腸、脾門、肝臟及其附近淋巴結(jié)有無腫瘤存在。有條件的醫(yī)療單位可術(shù)中進行超聲探查,及經(jīng)門靜脈插管分別收集胰及十二指腸靜脈血液,醫(yī)學教`育網(wǎng)搜集整理測定其血清胃泌素的濃度,對定位有一定價值。未發(fā)現(xiàn)腫瘤者,可取胰腺活組織作冰凍切片病理學檢查,以鑒定有無胰島細胞增生及微小腺瘤病。
消化性潰瘍中,由本病引起者少于1%.可發(fā)生于任何年齡(7~90歲),但以35~65歲多見。男性稍多于女性。
?。ㄋ模┡R床表現(xiàn)
胃泌素瘤雖多數(shù)為惡性,但因瘤體小,發(fā)展緩慢,所以腫瘤本身很少引起明顯的癥狀,到疾病的晚期,方出現(xiàn)惡性腫瘤浸潤的癥狀。其臨床表現(xiàn)主要與大量胃酸分泌有關(guān)。
1.腹痛 是由于消化性潰瘍所致。90%~95%患者在病程中可發(fā)生消化性潰瘍,可有消化性潰瘍的家族史。這是由于胃泌素強烈而持續(xù)刺激胃粘膜,使胃酸和胃蛋白酶大量分泌所致。75%潰瘍發(fā)生于十二指腸球部和胃竇小彎側(cè);25%發(fā)生于非典型部位,如食管下端、球后十二指腸及空腸等處。潰瘍常呈單個,也可多個,直徑一般<1cm,少數(shù)可>2cm.40%~50%患者可產(chǎn)生消化性潰瘍的并發(fā)癥,如出血、穿孔、幽門梗阻和胃-空腸-結(jié)腸瘺等?;颊咴谖复蟛壳谐g(shù)后,潰瘍極易迅速復發(fā),常發(fā)生于吻合口或吻合口遠端的復發(fā)性潰瘍。與普通消化性潰瘍比較,本病潰瘍的特征是:頑固、多發(fā)、非典型部位,并發(fā)癥的發(fā)生率高,胃大部切除術(shù)后潰瘍迅速復發(fā)。
2.腹瀉 1/4~1/3的患者伴有腹瀉。部分病例腹瀉可發(fā)生于潰瘍產(chǎn)生時,可為本病的初發(fā)癥狀或唯一癥狀。5%~10%患者僅有腹瀉而無潰瘍存在。腹瀉常呈大量,水樣和脂肪瀉。每日可10~30次,其量可達2500~10000ml.嚴重者可產(chǎn)生水及電解質(zhì)紊亂,而出現(xiàn)脫水,低鉀血癥和代謝性酸中毒等癥狀。產(chǎn)生腹瀉的原因是:醫(yī)學教`育網(wǎng)搜集整理①由于胃液大量進入腸腔,容量增加刺激了腸蠕動。此外,胃泌素又減少腸粘膜對水和電解質(zhì)的吸收,導致滲透性腹瀉。大多數(shù)患者可由鼻胃管抽取胃液后,腹瀉癥狀得到緩解。②大量胃酸進入腸腔,使小腸粘膜上皮細胞受損,使脂肪及其它營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過腸粘膜轉(zhuǎn)移的過程減少,導致吸收障礙。③大量胃酸進入腸腔,使胰脂酶在酸性環(huán)境中滅活,使甘油三酯分解減少,造成脂肪吸收障礙。④大量胃酸進入腸腔,使十二指腸和上端空腸的結(jié)合膽酸減少,使微膠粒形成減少,導致脂肪吸收障礙。
3.MEN-Ⅰ 約10%~40%患者中可并發(fā)其他內(nèi)分泌腫瘤。累及內(nèi)分泌腺的分布依次為甲狀旁腺、胰腺、垂體、腎上腺、甲狀腺等部位。出現(xiàn)相應(yīng)的與內(nèi)分泌腺功能亢進有關(guān)的臨床表現(xiàn),依次為甲狀旁腺功能亢進、消化性潰瘍、低血糖、嫌色細胞瘤、肢端肥大癥、腹瀉、脂肪瀉醫(yī)學教`育網(wǎng)搜集整理、柯興綜合征和甲狀腺功能亢進。
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