【名稱】胸壁結(jié)核的結(jié)核病灶清除術(shù)

【概述】胸壁結(jié)核在結(jié)核病尚未完全控制的地區(qū)較為常見(jiàn)。多發(fā)生于20～40歲的青年及中年人，主要繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核。原發(fā)結(jié)核灶可通過(guò)胸膜粘連部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋間淋巴結(jié)，使之發(fā)生結(jié)核性干酪樣病變，穿過(guò)肋間組織，在胸壁軟組織中形成結(jié)核性膿腫。淺表的肺結(jié)核或胸膜結(jié)核，通過(guò)胸膜的粘連部，亦可直接擴(kuò)散至胸壁。結(jié)核菌也可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肋骨或胸骨骨髓腔，引起結(jié)核性骨髓炎，然后穿破骨皮質(zhì)而形成胸壁結(jié)核，但這種情況比較少見(jiàn)。

胸壁結(jié)核與原發(fā)結(jié)核病灶可同時(shí)存在。原發(fā)病灶可能已成為陳舊性病灶，特別是繼發(fā)于結(jié)核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈或遺有胸膜增厚的改變。

胸壁結(jié)核的膿腫來(lái)自胸壁的深處，穿透肋間肌到達(dá)胸壁淺層，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理往往在肋間肌的內(nèi)外形成一個(gè)啞鈴形的膿腔。有的膿腔可經(jīng)數(shù)條竇道通向各方，有的竇道細(xì)小彎曲，在其遠(yuǎn)端又進(jìn)入一個(gè)膿腔，有的竇道可在數(shù)條肋骨之下潛行很遠(yuǎn)。

胸壁結(jié)核膿腫的基底固定，呈半球形隆起。開(kāi)始發(fā)病緩慢，質(zhì)地稍硬，逐漸增大變軟，內(nèi)為干酪樣物及黃灰色膿汁，有波動(dòng)，形成冷膿腫。一般膿腫由肋骨的外面侵蝕骨皮質(zhì)，產(chǎn)生局限性的骨皮質(zhì)破壞。膿腫出現(xiàn)混合感染后，皮膚變薄變紅，可自行破潰，或因切開(kāi)引流而形成經(jīng)久不愈的慢性竇道。

胸壁結(jié)核好發(fā)于乳腺與腋后線之間的第3～7肋骨處。一般有結(jié)核感染反應(yīng)，如低熱、盜汗、虛弱乏力等，局部有不同程度的疼痛。膿腫穿刺可抽出無(wú)臭稀薄黃白色膿汁或干酪樣物，一般無(wú)普通細(xì)菌生長(zhǎng)，也不易查到結(jié)核菌。結(jié)核性竇道的皮膚邊緣多呈懸空現(xiàn)象，肉芽活體組織檢查常能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變。胸部X線片可顯示膿腫的陰影，但一般看不到肋骨的破壞征象，病灶處肋骨的切位片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)有破壞改變。

胸壁結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，應(yīng)注意全身治療及休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及抗結(jié)核藥物治療。如有活動(dòng)性肺結(jié)核、縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)核，應(yīng)在病情穩(wěn)定后再行胸壁結(jié)核的手術(shù)。

胸壁結(jié)核啞鈴形膿腫當(dāng)膿腫已有混合感染，局部皮膚紅腫變薄時(shí)，可從健康皮膚部位行膿腔穿刺抽膿，局部和全身應(yīng)用抗生素，或先行切開(kāi)引流。待全身無(wú)明顯中毒反應(yīng)及局部急性炎癥消退后，再做病灶清除術(shù)。

【適應(yīng)證】胸壁結(jié)核膿腫或慢性竇道，只要病情已較穩(wěn)定，肺及其他器官無(wú)活動(dòng)性結(jié)核性病變者，均應(yīng)行徹底的病灶清除術(shù)。

【禁忌證】病情尚不穩(wěn)定，其他部位有活動(dòng)性結(jié)核病灶者，暫不行手術(shù)治療。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

（1）改善機(jī)體一般營(yíng)養(yǎng)狀況。

（2）根據(jù)患者情況，術(shù)前抗結(jié)核治療2～4周。

【麻醉與體位】氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。根據(jù)病變的部位取仰臥位或側(cè)臥位。

【手術(shù)步驟】

（1）切口：如皮膚及淺層肌肉未受病灶侵犯，沿膿腫的長(zhǎng)軸切開(kāi)。如皮膚已受累或已有瘺孔存在，則應(yīng)按病灶的長(zhǎng)軸做梭形切開(kāi)，切除有病變的皮膚及竇道口。

（2）清除淺層膿腫：皮膚切開(kāi)后，將皮膚及肌層向兩側(cè)游離，盡量不要切入膿腔，如膿腔已破，則清除膿液及干酪樣物。

（3）探尋竇道及深部膿腫：用探針或彎血管鉗探找竇道及肋骨下面的膿腔，竇道的走行不一定呈直線，有時(shí)較細(xì)，須細(xì)心尋找才能發(fā)現(xiàn)。

（4）清除竇道及深層膿腔：切除竇道及遮蓋深層膿腫上面的組織，包括肋骨、肋間肌等，使膿腔完全敞開(kāi)，同時(shí)將肉芽組織及膿腔壁全部切除；可用刮匙把膿腔壁徹底搔刮干凈。

（5）游離肌瓣：清除后的膿腔用5%碳酸氫鈉溶液及生理鹽水沖洗，游離附近肌瓣，填充在膿腔內(nèi)，用可吸收線縫合固定。

（6）縫合切口：肌層間安置橡皮引流條，肌瓣下放入鏈霉素粉，縫合皮下組織及皮膚，加壓包扎。