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肺尖部癌切除術(shù)-外科手術(shù)指導(dǎo)

【手術(shù)步驟】肺尖部癌根治手術(shù)應(yīng)包括肺部病灶及肺門縱隔淋巴結(jié)、鄰近胸壁和胸廓上口受累軟組織及血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的整塊切除(en bloc)。傳統(tǒng)的手術(shù)入路是后外側(cè)開胸徑路,1993年Dartevelle首次描述了經(jīng)頸前部徑路肺尖部癌根治性切除手術(shù)。通常認(rèn)為,后外側(cè)徑路便于暴露椎旁、胸壁、胸廓上口中后部及上肺結(jié)構(gòu),是肺尖部癌根治的基本術(shù)式,經(jīng)頸前部徑路可以更好地暴露胸廓入口處的結(jié)構(gòu),尤其在鎖骨下血管受侵或累及臂叢神經(jīng)時(shí),有利于腫瘤的根治性切除。下面分別予以介紹:(1)后外側(cè)徑路(Paulson術(shù)式):取側(cè)臥位,患側(cè)向上,患側(cè)上肢伸向頭側(cè)前方并固定,顯露出腋窩及肩胛區(qū)。消毒術(shù)野,其范圍上至頸根部,下至肋弓,前至前正中線,后至健側(cè)肩胛下線。取延長(zhǎng)的后外側(cè)斜切口,后緣與肩胛骨平行,向上至肩胛岡水平以上,向下旁開2橫指繞過肩胛下角止于腋前線。分離切斷斜方肌和背闊肌,切斷前鋸肌在高位肋骨,尤其是第2肋的附著點(diǎn)及菱形肌。牽開肩胛骨,顯露胸廓上口,將后鋸肌自第2~5肋附著點(diǎn)處切斷,分離至一側(cè)待用。

自計(jì)劃切除肋骨的下方進(jìn)入胸膜腔,例如,第3肋骨受侵,切口應(yīng)在第5肋上緣,如第1、2肋須切除,則應(yīng)自第3肋上緣進(jìn)胸。手伸入胸腔探查腫瘤,判斷腫瘤范圍,肺門和縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、胸壁和椎體受累程度等,判斷能否行根治性切除。將肋骨撐開器置于肩胛骨下面與第3或第4肋之間,解剖分離可分為術(shù)野前部、上部及后部三個(gè)步驟進(jìn)行。先行前部解剖:切斷第3、第2肋及肋間血管、神經(jīng)、肋間肌,前界至少距腫瘤5cm,確認(rèn)鎖骨下靜脈后,由第1肋骨中部向前解剖,用第1肋骨剪或線鋸離斷第1肋。上部解剖:將第1肋牽向下方,醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理暴露出前斜角肌至第1肋斜角肌結(jié)節(jié)的附著點(diǎn),其前方為鎖骨下靜脈,后方為鎖骨下動(dòng)脈。切斷前斜角肌,向后解剖至臂叢,在第1肋結(jié)節(jié)和鎖骨下動(dòng)脈溝之間,將中斜角肌自第1肋附著點(diǎn)處切斷。

術(shù)野后部解剖:手探入胸腔,第1肋自肋骨頸或與椎體橫突的附著處切斷,將第1肋牽向下方顯露并切斷臂叢下干,切斷第2、3肋,繼續(xù)向下解剖,牽開骶棘肌,將橫突平肋骨結(jié)節(jié)處切斷或根據(jù)腫瘤侵犯情況確定橫突或椎體的切除范圍。術(shù)野后部解剖亦可自下而上進(jìn)行,即按順序切斷第3、2、1肋骨。

腫瘤累及鎖骨下靜脈或其屬支者可一并切除,累及鎖骨下動(dòng)脈可自外膜面分離或局部切除重建(端端吻合或間置人造血管)。必要時(shí)鎖骨下動(dòng)脈分支,包括內(nèi)乳動(dòng)脈、甲狀頸干,椎動(dòng)脈均可切除。

腫瘤累及椎體時(shí)多可借助腫瘤假性包膜分離切除,侵及骨質(zhì)可小心鑿除,切除受累椎體1/4不影響脊柱的穩(wěn)定性。若術(shù)前CT和脊髓造影顯示椎體破壞至硬膜外腔(Ⅲb期),一般不能切除;若腫瘤局限于一個(gè)椎體,仍可有選擇的手術(shù)治療,以爭(zhēng)取延遲或預(yù)防脊髓受壓。

至此,胸壁除與腫瘤相連部分外已完全游離。根據(jù)肺尖部癌累及肺上葉情況決定肺切除范圍,多數(shù)需行上肺葉切除,并清掃肺門和縱隔淋巴結(jié)。

常規(guī)放置兩根胸腔引流管。胸壁缺損酌情處理,一般將后鋸肌與背部肌肉縫合即可。若切除肋骨3根以上,胸壁缺損較大,應(yīng)酌情用人工材料修補(bǔ)缺損。

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