【適應證】（1）顱后窩腫瘤：包括小腦、小腦橋腦角、第四腦室和枕骨大孔區(qū)等處腫瘤的切除。

（2）顱后窩外傷性或自發(fā)性血腫。

（3）顱后窩需手術的血管性疾病，如動脈瘤、動靜脈畸形等。

（4）顱后窩的炎癥或寄生蟲性占位病變，如小腦膿腫、第四腦室內囊蟲、蛛網膜粘連或囊腫等。

（5）某些先天性疾病，如顱頸交界畸形。

（6）某些梗阻性腦積水，如導水管阻塞，正中孔粘連，可行粘連分離或腦室-枕大池分流。

（7）某些止痛手術，如三叉神經感覺根切斷，神經血管減壓和延髓三叉神經脊髓束切斷等。

【禁忌證】同“幕上開顱術”。

【術前準備】（1）顱后窩容積較小，腦干、后組顱神經及椎-基底動脈等重要結構術中不能損害或過分牽拉，故開顱時切口設計十分重要，術前必須精確定位，設計好手術入路，以滿足手術操作的需要。

（2）枕下開顱下方要達到頸項部，皮膚準備必須包括全頭部、頸項部和雙肩部。

（3）顱后窩病變常伴有明顯顱內壓增高和阻塞性腦積水，為便于手術的暴露和操作，常需先穿刺側腦室后角放液減壓。穿刺可在開顱時進行，也可在開顱術前進行，先放置引流管，外引流1～3d后再開顱。

其他同“神經外科手術”的手術前準備。

【麻醉與體位】顱后窩開顱術的麻醉以氣管插管全身麻醉為主。在神經根切斷，神經血管減壓時也可用局部浸潤麻醉，便于術中觀察療效。顱后窩手術因多用俯臥或側臥位，手術時間較長，操作多鄰近腦干，影響呼吸功能的機會較多，故以氣管內插管全身麻醉較為安全。

體位一般用俯臥位或側臥位，個別情況下用坐位手術。不論何種體位，頭多應保持前屈，以增大枕下區(qū)手術野的暴露，特別在需咬除寰椎后弓時，如頭部后仰，寰椎深陷，手術十分困難，故用特制頭架較為適合。坐位手術更需特制的手術床或椅。

【手術步驟】（1）切口：顱后窩開顱的切口有正中線直切口，旁中線直切口，乳突后切口，鉤狀切口和倒鉤形切口。正中線直切口應用最多，適用于顱后窩中線部位和小腦半球病變。旁中線切口適用于一側小腦半球或橋小腦角病變，因需切開較厚的項肌，出血較多，故應用不廣。鉤形及倒鉤形切口以及乳突后的切口，適用于一側顱后窩病變。兩側的弓形切口損傷大，目前已很少應用。

選好體位后，以龍膽紫或亞甲藍劃出切口線。常規(guī)消毒，消毒范圍應上至額頂，下達雙肩，兩側達耳前及頸側部。鋪蓋單巾并用切口膜粘貼或縫合固定于皮膚上，防止術中滑動。沿切口線以0.25%～0.5%普魯卡因（加腎上腺素）浸潤各層組織，在切口線兩側分點以長針頭刺至枕骨或近第1、2頸椎椎板，每處注入5～10ml普魯卡因，以減少術中出血，便于分離肌肉。

正中切開皮膚和皮下組織，電凝或結扎出血點。枕外粗隆以上從正中切開骨膜，在枕外粗隆處由其兩側繞過，留下粗隆處小塊菱形筋膜，以便手術結束時對位縫合。枕外粗隆下嚴格沿中線項韌帶切開，直達枕骨和寰椎后結節(jié)及樞椎棘突。用骨膜剝離器向兩側將附著于枕骨的肌肉及肌腱剝離推開。寰椎后結節(jié)上組織切開分離后，兩側沿后弓表面橫形切開骨膜，以剝離子剝開。樞椎棘突及兩側椎板上肌肉向外剝開。剝離過程中，電凝肌肉止血，粗隆下中線兩旁有導血管，以骨蠟止血。用自動牽開器將切口撐開。

（2）顱骨開窗：顱后窩開顱多為骨窗開顱。先在一側枕骨鱗部鉆一孔。因位置傾斜，鉆頭不能與顱骨表面垂直，故下方需用骨撬擋好，以免向下滑脫。鉆穿顱骨后，改用咬骨鉗將枕骨逐步咬除。枕骨開窗面積應視手術暴露要求而定。向上可咬至枕外粗隆及橫竇下緣，兩側可咬至乳突后緣，向下咬開枕骨大孔后緣，必要時可將寰椎后弓咬去。但枕骨大孔后緣和寰椎后弓咬除寬度應限于每側距中線1～1.5cm，以防止損傷椎動脈，導致不良后果。

（3）硬腦膜切開：硬腦膜切口視手術需要而定。一般均做瓣狀切開，向橫竇方向翻開，下方附加正中切開。顱后窩硬腦膜中線處有小腦鐮，內含枕竇，沿枕骨大孔緣有環(huán)竇。枕竇和環(huán)竇的發(fā)育程度因人而異，發(fā)育良好者切開時可能出血較多，需以電凝或縫合止血，或用銀夾夾閉。

（4）顯露顱后窩結構：將硬腦膜瓣向橫竇方向翻開，顯出小腦下面、下蚓部、扁桃體、第四腦室下部、延髓和頸髓交界處等結構。

（5）顱內操作：見各具體手術。

（6）縫合創(chuàng)口：顱內手術結束后，除為減壓目的不縫合硬腦膜外，應盡量爭取縫合硬腦膜，硬腦膜張力大，縫合困難時可以筋膜修補。用粗絲線間斷嚴密縫合枕下肌肉，縫線必須貫穿肌肉全層或分層相互重疊縫合，不可留有空隙，以免形成腦脊液漏或假性囊腫。枕外粗隆處為肌肉與筋膜交匯點，最易發(fā)生漏口，必須嚴密縫合。項筋膜、皮下組織及皮膚分層間斷縫合。硬腦膜外可放置引流（圖7）或另切小口引出，術后24～48h拔除。

【術中注意要點】（1）顱后窩開顱手術時間較長，體位多為俯臥或側臥，術中又易影響腦干或后組顱神經，故保持呼吸功能十分重要。除多用氣管插管麻醉外，在近腦干和四腦室底部操作時應特別注意防止腦干和呼吸中樞損害。

（2）顱后窩開顱過程中易出血的部位是：枕下肌肉，枕骨中線旁導血管和乳突后導血管，枕骨大孔和寰椎間的枕下靜脈叢。為減少出血，取枕下中線切口時，嚴格沿正中項韌帶切開，盡量避免切開肌肉。若取中線旁切口、鉤形或倒鉤形切口，切斷肌肉時可用電刀或用電凝止血；導血管處軟組織應剝離干凈，以骨蠟填塞止血；枕下靜脈叢出血可用電凝控制或用明膠海綿壓迫止血。

椎動脈由寰椎上關節(jié)塊后方入顱。剝離及咬除枕骨大孔后緣和寰椎后弓時不可過寬，每側限于1～1.5cm范圍內，以免損傷椎動脈。

硬腦膜切開時，枕竇及環(huán)竇有時出血較多，可用銀夾夾閉，或用縫合或電灼止血。硬腦膜表面出血盡量少用電灼，以免硬腦膜皺縮，縫合困難。

（3）枕下肌肉縫合必須嚴密，特別是枕外粗隆處，最易發(fā)生腦脊液漏，醫(yī)學教育|網搜集整理縫合尤應注意。

【術后處理】同“幕上開顱術”。但顱后窩開顱后，如腦干或后組顱神經損傷，常至吞咽和呼吸功能障礙，術后應行氣管切開，保持呼吸道通暢，必要時用呼吸機輔助呼吸。吞咽未恢復前，可置胃管鼻飼。一側占位病變大，腦干移位明顯，切除病變后，應保持向健側側臥，搬運病人時防止頭頸扭屈，以免腦干擺動過大，造成不良后果。

顱后窩病變合并阻塞性腦積水，術后常需留置腦室引流管持續(xù)引流，以降低顱壓。應注意保持引流管通暢。引流管一般保持3～5d，顱壓基本正常，病人情況良好即可拔除。

【主要并發(fā)癥】同“幕上開顱術”。顱后窩狹小，術后出血、水腫，其后果更加嚴重，故術中止血應特別仔細。椎動脈、小腦下后動脈腦干支和基底動脈損傷者，腦干缺血，后果嚴重。

后組顱神經損傷會引起聲音嘶啞、嗆咳和吞咽困難。硬腦膜和肌肉縫合不嚴，術區(qū)包扎不緊，可致腦脊液漏或假性囊腫，引起無菌性腦膜炎，處理十分困難。