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酮癥酸中毒病理生理

2014-02-28 14:36 來源:
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(一) 酸中毒β-羥丁酸、乙酰乙酸以及蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的有機(jī)酸增加,循環(huán)衰竭、腎臟排出酸性代謝產(chǎn)物減少導(dǎo)致酸中毒。酸中毒可使胰島素敏感性降低;組織分解增加,鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出;抑制組織氧利用和能量代謝。嚴(yán)重酸中毒使微循環(huán)功能惡化,降低心肌收縮力,導(dǎo)致低體溫和低血壓。當(dāng)血pH降至7.2以下時,刺激呼吸中樞引起呼吸加深加快;低至7.1~7.0時,可抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)功能、誘發(fā)心律失常。

(二)嚴(yán)重失水嚴(yán)重高血糖、高血酮和各種酸性代謝產(chǎn)物引起滲透壓性利尿,大量酮體從肺排出又帶走大量水分,厭食、惡心、嘔吐使水分人量減少,從而引起細(xì)胞外失水;血漿滲透壓增加,水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移引起細(xì)胞內(nèi)失水。

(三)電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿同時使鈉、鉀、氯、磷酸根等大量丟失,厭食、惡心、嘔吐使電解質(zhì)攝入減少,引起電解質(zhì)代謝紊亂。胰島素作用不足,物質(zhì)分解增加、合成減少,鉀離子(K+)從細(xì)胞內(nèi)逸出導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)失鉀。醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理由于血液濃縮、腎功能減退時鉀滯留以及鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外,因此血鉀濃度可正常甚或增高,掩蓋體內(nèi)嚴(yán)重缺鉀。隨著治療過程中補(bǔ)充血容量(稀釋作用),尿量增加,鉀排出增加,以及糾正酸中毒及應(yīng)用胰島素使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi),可發(fā)生嚴(yán)重低血鉀,誘發(fā)心律失常,甚至心臟驟停。

(四)攜帶氧系統(tǒng)失常紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關(guān),可由血氧離解曲線來反映。DKA時紅細(xì)胞糖化血紅蛋白(GHb)增加以及2,3二磷酸甘油酸(2,3-DPG)減少,使血紅蛋白與氧親和力增高,血氧離解曲線左移。酸中毒時,血氧離解曲線右移,釋放氧增加(Bohr效應(yīng)),起代償作用。若糾正酸中毒過快,失去這一代償作用,而血GHb仍高,2,3-DPG仍低,可使組織缺氧加重,引起臟器功能紊亂,尤以腦缺氧加重、導(dǎo)致腦水腫最為重要。

(五)周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙嚴(yán)重失水,血容量減少和微循環(huán)障礙未能及時糾正,可導(dǎo)致低血容量性休克。腎灌注量減少引起少尿或無尿,嚴(yán)重者發(fā)生急性腎衰竭。

(六)中樞神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重酸中毒、失水、缺氧、體循環(huán)及微循環(huán)障礙可導(dǎo)致腦細(xì)胞失水或水腫、中樞神經(jīng)功能障礙。此外,治療不當(dāng)如糾正酸中毒時給予碳酸氫鈉不當(dāng)導(dǎo)致反常性腦脊液酸中毒加重,血糖下降過快或輸液過多過快、滲透壓不平衡可引起繼發(fā)性腦水腫并加重中樞神經(jīng)功能障礙。[2]

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