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闌尾炎
一、急性闌尾炎
(一)闌尾的解剖與生理
1.闌尾解剖
(1)闌尾的體表投影在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處,稱為麥氏點(McBurney點)麥氏點作用是選擇闌尾手術(shù)切口的標志點。
(2)闌尾有6個方位:
①回腸前位(最常見);
②盆位;
③盲腸后位(臨床癥狀最輕,易誤診,手術(shù)難度高);醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜索整理
④盲腸下位;
⑤盲腸外側(cè)位,
⑥回腸后位
(3)闌尾動脈:回結(jié)腸動脈分支,無側(cè)支的終末動脈,當(dāng)出現(xiàn)血運障礙時易導(dǎo)致闌尾壞死。
闌尾靜脈:與闌尾動脈伴行,最終匯入門靜脈,闌尾炎癥菌栓脫落可引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫及黃疸。
(4)支配闌尾的神經(jīng)是交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng),傳入的脊髓神經(jīng)節(jié)段在第10、11胸節(jié),所以闌尾炎發(fā)病初期表現(xiàn)為臍周牽涉痛。
知識回顧:闌尾炎可引起臍周牽涉痛,膽道疾病可引起右肩痛,冠心病可引起左肩背痛。
2、闌尾生理
(1)30歲以后的闌尾淋巴濾泡開始減少,失去作用,所以切除成人的闌尾,無損于機體的免疫功能。
(2)闌尾粘膜的深部有嗜銀細胞,是發(fā)生闌尾炎類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)。一般闌尾不好發(fā)腫瘤。如果發(fā)生就是類癌(所以類癌好發(fā)于闌尾)。類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)是闌尾粘膜的深部有嗜銀細胞
(二)闌尾炎的病因和病理類型
1、闌尾管腔阻塞:最常見(最主要)的原因,約60%的病人是由于淋巴濾泡的增生引起阻塞(考點)。結(jié)石,糞食及大量淋巴內(nèi)泡增生都可以阻塞。
注:引起闌尾穿孔最常見的原因也是闌尾管腔阻塞。
2、細菌入侵:闌尾管腔阻塞然后細菌才入侵,多為革蘭陰性桿菌及厭氧菌。
3、病理分型可分為4型:
①急性單純性闌尾炎
②急性化膿性闌尾炎
③壞疽性及穿孔性闌尾炎:最常見部位是闌尾根部和近端。
④闌尾周圍膿腫:闌尾炎穿孔以后,大網(wǎng)膜可移至右下腹,將闌尾包裹并形成粘連,形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫(右下腹包塊)。
(三)臨床表現(xiàn)闌尾炎沒有明顯誘因
1、癥狀一想到闌尾炎的癥狀,肯定就是腹痛
(1)腹痛:為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。但是剛開始沒有轉(zhuǎn)移,開始時腹痛出現(xiàn)在上腹或臍周(牽涉痛),數(shù)小時后才轉(zhuǎn)移并固定在右下腹。70%-80%有這種轉(zhuǎn)移性腹痛,并不是所有的都有。
①特殊疼痛部位:盲腸后位——右側(cè)腰部,盆腔位——恥骨上區(qū),高位——右上腹。
②疼痛的性質(zhì):
急性單純性闌尾炎——輕度隱痛
急性化膿性闌尾炎——陣發(fā)性脹痛和劇痛
急性壞疽性闌尾炎——持續(xù)性劇烈腹痛
闌尾穿孔:穿孔后,壓力驟減,腹痛暫時減輕,出現(xiàn)腹膜炎后,又加劇
(2)胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、腹瀉、便秘程度較輕。
(3)全身癥狀:早期有乏力、頭痛等。炎癥加重時可有全身感染中毒癥狀。
腹膜炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱。如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)黃疸。
2、體征
(1)右下腹壓痛,是急性闌尾炎的最重要和常見的體征。
(2)腹膜刺激征:腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等,那就提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。
(3)右下腹飽滿包塊:如果在闌尾炎患者的右下腹摸到一包塊,就提示為闌尾周圍膿腫。
(4)可作為輔助檢查的其他體征:
①結(jié)腸充氣試驗(Rovsing征):用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部,另一手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸,引起右下腹部痛感者為陽性;可以間接證實闌尾炎的存在。
②腰大肌試驗(psosa征):陽性提示闌尾位置偏后:位于腰大肌前方。(伸右大腿)
③閉孔內(nèi)肌試驗(obturator征):陽性提示闌尾位置較低:靠近閉孔內(nèi)肌。(屈右大腿)
④直腸指診(闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔,直腸右前壁有觸痛,如有直腸膀胱隱窩處積膿,直腸前壁不僅有觸痛且有飽滿感或波動感)。
(四)診斷與鑒別診斷
診斷性腹膜穿刺檢查和B超檢查對診斷有一定幫助。
急性闌尾炎的診斷一般不難,主要是看鑒別診斷
(1)胃,十二指腸潰瘍并穿孔:胸腹部X線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體,有潰瘍病史,發(fā)病突然,腹痛劇烈。
(2)與其他病的鑒別。
典型的胃潰瘍的癥狀特點進餐后上腹痛,至下一餐前緩解。
典型的胃食管返流的癥狀反酸,伴胸骨后燒灼樣痛。
典型的十二指腸潰瘍的癥狀空腹及夜間上腹痛,進食后可緩解。
典型的食道癌癥狀是進行性吞咽困難。
(五)闌尾炎的并發(fā)癥
1、闌尾周圍膿腫最常見,表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀,壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀。應(yīng)該及時引流,否則會形成內(nèi)漏和外漏。
2、內(nèi)、外瘺形成:闌尾周圍膿腫如未及時引流,膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破,形成各種內(nèi)瘺或外瘺。
3、門靜脈炎:出現(xiàn)了肝大,黃疸、高熱等
(六)治療
1、手術(shù)治療:確診后就要早期實行手術(shù)治療
(1)急性單純性闌尾炎:行闌尾切除術(shù),切口一期縫合
(2)急性化膿性或壞疽性闌尾炎:行闌尾切除術(shù),如腹腔內(nèi)已有膿液,清除膿液后關(guān)腹。切口一期縫合。
(3)穿孔性闌尾炎:行闌尾切除術(shù),如腹腔內(nèi)已有膿液,要清除膿液和清洗腹腔。
(4)闌尾周圍膿腫:一經(jīng)診斷應(yīng)穿刺抽膿,必要時切開引流抗生素中藥等先保守治療3個月后擇期手術(shù)。
如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫,病情穩(wěn)定,不要強制做闌尾切除手術(shù)。易用抗生素治療或聯(lián)合中藥治療促進膿腫吸收。
如闌尾顯露方便應(yīng)切除闌尾。
如闌尾根部壞蛆穿孔,可縫合或者關(guān)閉闌尾開口的盲腸壁。術(shù)后積極治療,合理使用抗生素。
2、術(shù)后并發(fā)癥
(1)切口感染:最常見的術(shù)后并發(fā)癥,多見于化膿穿孔性闌尾炎。表現(xiàn)為闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)紅腫熱痛。
(2)腹膜炎、腹腔膿腫(主要是盆腔膿腫,用直腸指診明確診斷):可以闌尾及其周圍炎癥的一種轉(zhuǎn)歸結(jié)果,或由于公離粘連后滲血并發(fā)感染。
注意:闌尾炎里急后重,腹脹,腹痛等表明合并了盆腔膿腫,首選直腸指診
(3)出血
(4)糞瘺
(5)闌尾殘株炎
(6)粘連性腸梗阻
(七)特殊類型闌尾炎
(特殊類型闌尾炎在癥狀不明顯,不特意,容易延誤,只要題目中出現(xiàn)“……明顯”就是錯的)
1、嬰幼兒急性闌尾炎
(1)特點:病情發(fā)展較快且較重,早期即可出現(xiàn)高熱、嘔吐等;右下腹體征不明顯,不典型;穿孔率、并發(fā)癥及死亡率均較高。兒童急性闌尾炎穿孔容易形成彌漫性腹膜炎。穿孔率高達80%,并發(fā)癥和死亡率也較高。
(2)處理原則:早期手術(shù)配合輸液,糾正脫水,應(yīng)用廣譜抗生素。
2、老年人急性闌尾炎
(1)特點:癥狀隱匿,體征不典型,易延誤治療;穿孔和并發(fā)癥發(fā)生率高;常伴其他基礎(chǔ)疾病,如高血壓、糖尿病等,病情復(fù)雜嚴重。
(2)處理原則:及時手術(shù),同時注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。
嬰幼兒和老年人的闌尾炎癥狀全部不典型,這個一定要記住。
3、妊娠期急性闌尾炎
(1)特點:盲腸闌尾被子宮推擠至右上腹,壓痛部位偏上;腹肌被拉伸,所以壓痛、反跳痛及肌緊張不明顯;腹膜炎不易局限而在上腹部擴散;易導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)。
(2)處理原則:以闌尾切除為主,妊娠后感染難以控制,應(yīng)早期手術(shù);手術(shù)切口須偏高,動作要輕,減少對子宮的刺激,盡量不用腹腔引流;臨產(chǎn)期病變較重者,可行剖宮產(chǎn),同時行闌尾切除術(shù)。
二、慢性闌尾炎
1、主要的本征:是右下腹如麥氏點,Lanz點或Morris點的局限性深壓痛。壓痛經(jīng)常出現(xiàn),位置固定。
2、診斷:72小時后闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留即可診斷為慢性闌尾炎。(1)有急性性闌尾炎發(fā)作史;(2)右下腹痛反復(fù)發(fā)作;(3)劇烈運動或飲食不當(dāng)可誘發(fā);(4)局限固定的壓痛點;(5)72小時后闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留
手術(shù)治療:一經(jīng)確診應(yīng)手術(shù)切除闌尾,并進行病理檢查確定此判斷。慢性闌尾炎粘聯(lián)較嚴重,手術(shù)是要注意。
補充:
急性和慢性闌尾炎的區(qū)別:急性的特點是轉(zhuǎn)移性右下腹痛;慢性的特點是局限固定的麥氏點壓痛。
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