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腸瘺的治療/控制感染/營養(yǎng)支持/手術(shù)/護理

腸瘺的治療:

1.控制感染

(1)在瘺的早期,如引流不暢,在進行剖腹探查時,應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔,并作多處引流;或擴大瘺口以利引流。

(2)腸瘺或腹腔膿腫部均用雙套管24小時持續(xù)負壓引流。

(3)在治療過程中,嚴密觀察有無新的腹腔膿腫形成,并及時處理。

2.瘺口處理

(1)早期主要應(yīng)用雙套管作持續(xù)負壓引流,將漏出的腸液盡量引流至體外。約經(jīng)1~4周引流后,可形成完整的瘺管,腸液不再溢出至瘺管以外的腹腔內(nèi)。再經(jīng)持續(xù)負壓引流,如無妨礙瘺口自愈的因素,管狀瘺一般在3~6周內(nèi)可自愈。全胃腸道外營養(yǎng)可減少腸液的分泌量,如加用生長抑素則更能降低腸液漏出量,提高管狀瘺的自愈率與縮短愈合時間。

(2)感染控制、瘺管形成后,經(jīng)造影證實無膿腔、遠側(cè)腸袢無梗阻時,管狀瘺可應(yīng)用醫(yī)用粘合劑堵塞瘺管,控制腸液外漏,促進瘺管愈合。

(3)唇狀瘺或瘺口大、瘺管短的管狀瘺,可用硅膠片內(nèi)堵,起機械性關(guān)閉瘺口的作用,并保持腸道的連續(xù)性,控制腸液外漏,恢復(fù)腸道功能,達到簡化處理與加強腸道營養(yǎng)支持的目的。如遠側(cè)腸袢有梗阻,則不能用“內(nèi)堵”,仍應(yīng)進行持續(xù)負壓引流。

(4)在腸液引流良好的情況下,瘺口不十分大,瘺口周圍皮膚無糜爛,可用人工肛門袋,既可保護皮膚,防止皮膚糜爛,又可減少換藥次數(shù),患者活動又方便。如皮膚有糜爛,每日更換敷料1~2次,一般不需應(yīng)用油膏保護。如有需要,可涂敷復(fù)方氧化鋅軟膏(次沒食子酸鉍4g,氧化鋅、淀粉、凡士林及羊毛脂各50g)。

3.營養(yǎng)支持

(1)瘺管發(fā)生后早期或腸道功能未恢復(fù)時,可應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)。如需較長時間應(yīng)用全胃腸道外營養(yǎng)者,應(yīng)補給谷氨酰胺。

(2)在瘺口遠側(cè)或近側(cè)具有功能的小腸超過150cm時,可經(jīng)鼻胃管(用于低位小腸瘺、結(jié)腸瘺等)、空腸造口插管或經(jīng)瘺口插管(用于十二指腸側(cè)瘺、胃腸吻合口瘺、食管空腸吻合口瘺等)灌注要素飲食。

(3)瘺經(jīng)“內(nèi)堵”后,可恢復(fù)口服飲食。

(4)不論應(yīng)用何種營養(yǎng)支持方法,均要求有適當?shù)臒崮芘c蛋白供應(yīng)質(zhì)量,以達到正氮平衡。

4.手術(shù)治療

(1)手術(shù)指征 ①未愈的管狀瘺:影響管狀瘺愈合的因素有結(jié)核、腫瘤、遠側(cè)腸袢梗阻、異物存留、瘺口附近有殘余膿腫、瘺管瘢痕化或上皮化等;②唇狀瘺:很少能自愈。

(2)手術(shù)時機 確定性腸瘺手術(shù)應(yīng)選擇在感染已控制、患者全身情況良好時進行,一般在瘺管發(fā)生后3個月或更長一些時間。由于炎癥、感染、營養(yǎng)不良等因素,早期手術(shù)的成功率不高。

(3)手術(shù)方式 腸瘺的手術(shù)方式有瘺口局部腸袢楔形切除縫合術(shù)、腸段切除吻合術(shù)、腸瘺部腸袢曠置術(shù)與帶血管蒂腸漿肌層片或全層腸片修補術(shù)等。其中以腸段切除吻合術(shù)最為常用,腸漿肌層片用于修復(fù)腸段難以切除的瘺。

(4)手術(shù)結(jié)束時 用大量等滲鹽水(6000ml以上)沖洗腹腔,放置雙套管負壓引流,預(yù)防發(fā)生腹腔感染。并對行廣泛剝離的病例作腸內(nèi)插管小腸內(nèi)固定術(shù),避免術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻,導(dǎo)致手術(shù)失敗。

5.防治并發(fā)癥

腸瘺伴有嚴重腹腔感染時,常有革蘭陰性桿菌敗血癥及多器官功能障礙,可并發(fā)感染性休克、胃腸道大出血、黃疸、急性呼吸窘迫綜合征、神志昏迷等情況,應(yīng)加強監(jiān)護,及時治療。

6.護理

(1)同外科一般護理常規(guī)。

(2)準確記錄出入量。按醫(yī)囑定時采取各種監(jiān)測標本(血、尿、腸液等)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。

(3)密切觀察雙套管負壓引流、各種處理瘺口的措施,如“內(nèi)堵”等情況,并及時加以調(diào)整,以保持治療效果。

(4)保持床單清潔、干燥,防止褥瘡。

(5)按要求做好全胃腸外營養(yǎng)、要素飲食的護理,改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

(6)嚴密觀察患者的生命體征,如出現(xiàn)并發(fā)癥時,應(yīng)及時告知經(jīng)治醫(yī)師進行處理。

(7)腸瘺手術(shù)前后的護理與一般腹部手術(shù)相同,但術(shù)前應(yīng)重視腸道的準備及腹壁皮膚的清潔處理,術(shù)后注意保持各種引流管通暢,嚴密觀察腹腔內(nèi)有無感染或再漏的現(xiàn)象。

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