1.手術適應證

心肌穿透傷，伴心包壓塞或進行性出血性休克者，或心包穿刺減壓后又迅速出現(xiàn)心包壓塞征者，都應立即手術治療。如循環(huán)環(huán)已停止或一般狀況太差，應立即在急診室內(nèi)開胸手術。其余病例經(jīng)詳細檢查，如果有確鑿無疑的病變，尤其有心包填塞癥狀或出血導致血壓下降，須手術治療。

2.術前特殊處理

如果刺入心臟的刺傷物如尖刀，仍留在胸壁，手術前不宜急于拔出；手術前發(fā)生心臟驟停，須緊急開胸作心臟擠壓，解除心包填塞，并以手指暫時控制出血部位，改善心排血量。體外心臟按摩不僅無效，而且有加重心包壓塞之虞。

3.麻醉

以氣管插管全身麻醉為宜。手術開始時，給以少量淺麻醉，并大量給氧。全身麻醉能擴張周圍血管，正壓呼吸可進一步影響靜脈血回流，易誘發(fā)心臟停搏。因此，麻醉誘導時要準備緊急開胸，并在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急，神志不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。

4.體位和切口

取平臥位，受傷側(cè)抬高30°。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據(jù)穿透傷的路徑與傷情，須能良好顯露心臟傷口。最常采用的切口為左胸前外切口，經(jīng)第四肋間進胸，必要時可切斷第四、五肋軟骨，以增加顯露。創(chuàng)傷進口在右側(cè)者，則于右側(cè)采用前外切口。如一側(cè)顯露不佳，可延伸切口，至對側(cè)橫斷胸骨，并結(jié)扎胸廓內(nèi)血管。疑有心包內(nèi)大血管損傷者，宜做正中切口。前述的劍突下心包開窗術除用于診斷和急救外，亦可在擬定手術時先實施，待發(fā)現(xiàn)有血心包，再延長切口，做胸骨下右劈開。

5.心臟修補術

在心包壓塞時，心包張力極高，一旦切開減壓，血液涌出，患者即可有血流動力學上的改善，應迅速補充血容量。擴大心包切口，清除血塊。顯露心臟佫口，用手指按壓暫止血，然后即可進行修補縫合。心房傷口多數(shù)可用無創(chuàng)鉗鉗夾止血。大的心臟裂口，在縫合時可能再次引起失血，應迅速補充血容量。穩(wěn)定循環(huán)，以便有充裕的時間進行傷口修補醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理。修補方法很多，據(jù)具體情況選擇采用。

（1）手指按合訂本裂口后，即以1-0或2-0的Prolene線穿過指尖處裂口的全層心肌，但不穿透心內(nèi)膜層，手指稍向下移，顯露裂口上端，助手立即結(jié)扎縫線，使裂口對合，恰好止血而不撕裂心肌為宜。如此逐步間斷縫合，按壓的手指逐漸移開，直至整個裂口關閉為止。

（2）手指按住裂口后，在裂口兩側(cè)用牽引縫線，將此牽引線交叉牽拉止血，再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結(jié)扎。

（3）心肌裂口較大時，用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周圍做一荷包縫合。逐步退出手指，輕輕收攏縫線結(jié)扎，關閉和縮小裂口，然后再輕按裂口表面止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊后移，直至全部縫合為止。

裂口靠近冠狀動脈時，可采用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合，將縫線針從冠狀動脈下穿過心肌，縫合裂口，避免損傷冠狀動脈。

（4）心肌裂口過大，難以直接縫合，可用心包或帶蒂肌肉填補，再做褥式縫合；或阻斷上下腔靜脈回血60～90s，在心臟充盈血量減少時，速放置縫線，于再次阻斷時結(jié)扎縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環(huán)進行修補。在左胸切口的病例，可在右心室流出道或肺動脈插入靜脈回流管，于降主動脈或股動脈插入動脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補縫合。

（5）冠狀動脈的裂傷用6-0Prolene線直接修補。如因斷裂而結(jié)扎后，遠端血液供應受到障礙，心肌色澤變白，須采用大隱靜脈或胸廓內(nèi)動脈作主動脈冠狀動脈旁路搭橋術。

（6）心臟后壁如疑有傷口，應廣泛切開心包，以手撐輕輕翻起心臟，顯示后壁，尋找裂口，給予修補。在缺氧、酸血癥、低血容量狀態(tài)下，移動心臟極易引起心律失常和心臟停搏，應特別注意。心房后壁傷口，由于技術原因，不易直接縫合，可以用堵塞止血法。

（7）心房的裂口，用無創(chuàng)傷血管鉗鉗夾后，再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續(xù)縫合。

（8）如果打開心包時，發(fā)生心臟停跳，應立即心臟按摩，心腔內(nèi)注射1∶1000腎上腺素2～3ml，同時將左肺向前牽開，顯露降主動脈，并將降主動脈阻斷，以利于冠狀動脈和腦部的血液供應。盡快修補傷口，待心臟復跳有力時，逐漸將降主動脈阻斷鉗開放，注意勿損傷食管。

（9）腔靜脈的損傷，多數(shù)可以切線位鉗夾止血并縫合。如不能直接縫合可以先經(jīng)右心耳作內(nèi)分流再縫合修補。

（10）心內(nèi)結(jié)構(gòu)的修復：心壁傷口修復后常規(guī)觸摸心壁，發(fā)現(xiàn)震顫是心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的標志?？赡転榉?、室間隔的穿孔或心臟瓣膜的破壞。除非心內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞直接影響病人的存活，應即刻修補外，一般情況下暫不修復。待術后病人情況穩(wěn)定后，經(jīng)超聲心動圖，心導管或造影檢查確診后再修復。對于沒有血流動力學意義的心內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞可不予修復。無論急診修復或二次手術修復，一般都應在體外循環(huán)下進行直視手術。

（11）心臟異物的摘?。赫⌒呐K異物的成敗，除必須準確定位外，尚取決于手術中操作的技巧。由于心臟是運動的器官，金屬異物如子彈可存留于心肌內(nèi)或心腔內(nèi)，隨血流推動移位，有造成肺動脈或體循環(huán)梗塞的危險。在手術中又可因操作而變動位置，應根據(jù)異物的種類、大小、位置，采取不同的方法摘除。如鉗夾異物露于心外部分而取出；暫阻斷心肌的血運，切開心壁取出；用一手指在心腔內(nèi)頂住異物，自心壁切開，鉗夾取出異物?；蛟隗w外循環(huán)下摘除異物，總之，摘除心臟異物須警惕異物移位，切忌操作過多。亂摸亂捏，使異物移位，增加摘除困難。

修補傷口時，應仔細檢查有無遺漏傷口，探查有無房間隔損傷。徹底清洗心包腔，心包疏松縫合，開窗引流，以防再次心包壓塞。術后常規(guī)給予破傷風抗血清，抗生素以防感染，嚴密監(jiān)測血壓、心率與中心靜脈壓，補血補液擴充容量。術后還應隨診。以防出現(xiàn)損傷并發(fā)癥，如創(chuàng)傷室壁瘤，冠狀動脈瘺或冠狀動脈瘤，以及縮窄性心包炎等。