執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表

2013-08-19 08:50 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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姓名				性別		男□ 女□		（近6月免冠2寸彩色證件照）
出生日期		□□□□年□□月□□日
畢業(yè)學(xué)校
專(zhuān) 業(yè)		專(zhuān)業(yè)
學(xué) 歷
身份證號(hào)
準(zhǔn)考證號(hào)
醫(yī)師資格證書(shū)編碼
取得醫(yī)師資格證書(shū)時(shí)間					□□□□年□□月□□日
*以上為修改前醫(yī)師資格信息！*
申請(qǐng)修改內(nèi)容			姓名□ 性別□ 出生日期□ 身份證號(hào)□ 畢業(yè)學(xué)校□ 專(zhuān)業(yè)□ 學(xué)歷□ 證書(shū)編碼□
修改為
修改原因	醫(yī)師相關(guān)信息發(fā)生變化 □ 錄（導(dǎo)）入醫(yī)師資格信息時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤 □
修改原因具體說(shuō)明
考試報(bào)名所在考點(diǎn)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門(mén)審核意見(jiàn)：經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。考試報(bào)名所在考點(diǎn)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門(mén)蓋章醫(yī)學(xué)\|教育網(wǎng)搜索整理經(jīng)辦人簽字：日期：							省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門(mén)審核意見(jiàn)：經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門(mén)蓋章經(jīng)辦人簽字：日期：

　　備注：材料要求：1.《醫(yī)師資格證書(shū)》信息修改申請(qǐng)審核表原件一式三份，表中內(nèi)容不能有涂改；2.原醫(yī)師資格證書(shū)原件及復(fù)印件一式二份；3.身份證復(fù)印件一式二份（如修改身份證號(hào)碼或姓名者，戶籍證明材料需提交縣級(jí)以上公安部門(mén)證明的原件及復(fù)印件一式二份，并且材料內(nèi)容能夠證明前后信息為同一人）；4.修改學(xué)校名稱(chēng)及學(xué)歷，需提交復(fù)印件一式二份；5.近期免冠正面小二寸彩色照片2張。6.“□”內(nèi)不能為空，“是”打“√”，“非”打“×”；7.用藍(lán)黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，不得涂改。

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