【提問】86、男性，52歲，車禍致骨盆骨折，脾破裂。脾切除術后胃癱，給予靜脈輸入25％葡萄糖400ml和其它液體，術后10天患者出現皮膚、鞏膜黃染，并進行性加重，化驗血糖20.3mmol／L.出現黃疸的最可能的原因是

A、復合傷導致肝功能失代償

B、糖代謝紊亂導致肝功能損害

C、電解質紊亂導致肝功能損害

D、藥物中毒導致肝功能損害

E、輸血所致血管內溶血

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【回答】答復：本題選B。

TPN時肝所處的環(huán)境及功能狀態(tài)一正常進食時有明顯不同，營養(yǎng)物質進入肝的形式和比例、在門靜脈與肝動脈血流中的比例、淋巴系統（如乳糜管）的分流，以及隨營養(yǎng)特進入肝的激素（胰島素、膽囊收縮素）濃度等，在TPN支持進均不可能達到正常進食的時狀態(tài)，因此有可能造成肝損害的膽汁淤積。特別是較長期接受TPN支持的病人，20%-44%可出現肝酶譜異常，多在TPN支持2周后出現。同時膽囊呈弛緩狀態(tài)，直徑增長，肝組織病理要檢查表現為中央靜脈周圍肝竇擴張，匯管區(qū)纖維組織增加，小膽管增生，內有膽栓。在單純用糖供給熱量或非蛋白能量供給過多時，還可見至肝細胞的脂肪性變。

（題中患者在給予高滲糖時，沒有配有相應的胰島素?；颊攥F存在胰島素抵抗，內源性胰島素分泌減少，進一步加重肝細胞的脂肪變性）

葡萄糖是腸外營養(yǎng)主要能量來源，其代謝必須依賴胰島素，應激狀態(tài)時，體內存在胰島素抵抗，即使供給外源性胰島素，糖的利用依然較差。

對于嚴重應激狀態(tài)下的病人，或者是合并多器官功能障礙者或衰竭者，使用大量高滲葡萄糖作為能源會產生有害作用，見下。

1、靜息能量消耗增加。

2、CO2產生過多。

3、脂肪肝綜合征。

4、高血糖和高滲性并發(fā)癥

5、去甲腎上腺素分泌增多及其所致的神經內分泌系統反應。

6、機體脂肪增多，而蛋白質持續(xù)分解消耗。

7、體內有限的糖異生抑制。

對于高代謝器官衰竭者，葡萄糖輸注速度不應超過4mg/（kg.min）

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內科學（含傳染病學）