【提問】30歲，男性腹水病人，腹壁稍緊張，輕壓痛，肝脾未觸及，無頸靜脈怒張，心界不大，心率90次/分，律齊，無雜音，血壓15/9KPa，呼吸音正常，Hb為100G/L,白細胞9.8×109/L，中性70％,GPT50U,血總蛋白52g/L,白/球蛋白23/30，腹水常規(guī)：淺黃色比重1.018，李凡他試驗（＋），細胞數(shù)為560×106/L，淋巴細胞74％，診斷最大可能是

A肝硬化并肝癌

B肝硬化并結(jié)核性腹膜炎

C肝硬化并自發(fā)性腹膜炎

D原發(fā)性肝臟腹膜轉(zhuǎn)移

E腹膜惡性腫瘤

答案選B，為什么不是C？

肝硬化腹水病人，近日發(fā)熱，腹痛腹水量增加，腹水常規(guī)，李凡他試驗（＋），比值1.019，蛋白25g/L，細胞數(shù)600×106/L，多形核細胞80％，最可能并發(fā)

A結(jié)核性腹膜炎

B自發(fā)性腹膜炎

C原發(fā)性肝癌

D肝腎綜合征

E癌性腹膜炎

答案是B，為什么不是A？

【回答】答復(fù)：結(jié)核性腹膜炎 肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性腹膜炎

1、結(jié)核性腹膜炎腹水：為草黃色滲出液，靜置后自然凝固，少數(shù)呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016，蛋白含量在30g/L，白細胞計數(shù)超出5×106／L，以淋巴細胞為主。但有時因低蛋白血癥，腹腔蛋白積液蛋白含量減少，腹水性質(zhì)可接近漏出液，檢測血清—腹腔積液蛋白梯度（SAAG）有助診斷。近年主張對感染性腹水的判斷應(yīng)增加實驗診斷指標，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35時，指示細菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶（ADA）活性增高時，提示結(jié)核性腹膜炎。本病腹水的一般細菌培養(yǎng)陰性，濃縮找到結(jié)核桿菌的陽性機會很少，結(jié)核菌培養(yǎng)的陽性率也低，但腹水動物接種陽性率可達50％以上。

2、肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性腹膜炎：肝硬化腹水一般為漏出液；SAAG>11G/L；如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時為滲出液，以中性粒細胞為主，但SAAG仍大于11g/L；常表現(xiàn)為短期內(nèi)腹腔積液迅速增加，對利尿劑無反應(yīng)，伴腹瀉、腹痛、腹脹、發(fā)熱，少數(shù)病人伴血壓下降，肝功能惡化或門體分流性腦病加重。

問題一： 本題設(shè)計的不嚴謹，通過腹水淋巴細胞數(shù)，提示為結(jié)核性腹膜炎。

問題二：“細胞數(shù)600×106/L，多形核細胞80％”，提示為自發(fā)性腹膜炎。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）