【提問】結(jié)合膽紅素，非結(jié)合膽紅素與間接膽紅素，直接膽紅素是如何區(qū)別？

結(jié)合膽紅素=間接膽紅素？

非結(jié)合膽紅素=直接膽紅素？

【回答】答復(fù)：

膽紅素的代謝

循環(huán)中裂解的紅細胞釋放出非結(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素有脂溶性（注：故又稱為酯性膽紅素），不溶于水，在循環(huán)中附著在白蛋白上，以膽紅素-白蛋白復(fù)合物形式隨血流到肝。在循環(huán)中不能經(jīng)腎小球濾過，故尿中是不會出現(xiàn)非結(jié)合膽紅素的。到達肝臟的非結(jié)合膽紅素通過血竇內(nèi)皮細胞的窗孔進入血竇內(nèi)皮細胞與肝細胞之間的竇間隙（Disse隙），后經(jīng)OATP的介導(dǎo)和谷胱肝肽的調(diào)節(jié)下進入肝細胞。在肝細胞內(nèi)非結(jié)合膽紅素（注：此時的非結(jié)合膽紅素和肝細胞中的兩種蛋白結(jié)合，這樣它就不能反流入血，從而使非結(jié)合蛋紅素不斷的向肝細胞內(nèi)透入）通過丙酸羧基的酯化轉(zhuǎn)變?yōu)閱纹咸烟侨┧狨MG和雙葡萄糖醛酸酯BDG，在這個過程中非結(jié)合膽紅素和葡萄糖醛酸結(jié)合，故稱為結(jié)合膽紅素CB.介導(dǎo)該過程酯化的酶稱為二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶UCG.

CB在被運送到毛細膽管面肝細胞膜上后經(jīng)毛細膽管多特異性有機陰離子轉(zhuǎn)運蛋白（cMOAT）介導(dǎo)下逆150倍高濃度以主動耗能方式分泌入毛細膽管腔，并隨膽道系統(tǒng)入腸。CB為水溶性，可經(jīng)腎小球濾過而在尿中出現(xiàn)。

非結(jié)合膽紅素的肝腸循環(huán)

CB入腸后在腸上皮細胞分泌的β-葡萄糖苷酶的作用下被水解成非結(jié)合膽紅素，一部分非結(jié)合膽紅素經(jīng)腸壁細胞吸收進入非結(jié)合膽紅素的肝腸循環(huán)。

膽素原的肝腸循環(huán)

一部分非結(jié)合膽紅素在回腸未端及結(jié)腸被大腸桿菌HGU-3的作用下水解產(chǎn)生了膽素原。10%-20%膽素原可被重新吸收入血，形成膽素原的肝腸循環(huán)。

被重吸收入血的膽素原經(jīng)腎排出后，稱為尿膽素原，尿膽素原在空氣中被氧化，稱為尿膽素。是尿的主要色素。

經(jīng)腸道排出的膽素原，稱為糞膽素原，這些糞膽素原在腸道下段或隨糞便排出后經(jīng)空氣氧化，可氧化為棕黃色，（注：在排出前被氧化或在排出后被氧化），被稱為糞膽素，是糞便中的主要色素。

1、尿膽紅素：指經(jīng)尿排出的結(jié)合膽紅素，結(jié)合膽紅素在肝細胞合成，經(jīng)膽汁排泄。

2、尿膽原：指經(jīng)膽素原的肝腸循環(huán)重吸收入血的膽素原經(jīng)腎排出后稱為尿膽素原。在空氣中被氧化，成為尿膽素。

發(fā)生溶血時

溶血性貧血遺傳性或獲得性因素所致紅細胞在血管內(nèi)破壞增多，引起高非結(jié)合膽紅素血癥。由于肝細胞對非結(jié)合膽紅素處理能力代償性增強，排入腸道的結(jié)合膽紅素增多，膽素原的生成量增加，尿膽素原增多，糞膽素原亦增加。（注：但結(jié)合膽紅素的生成量受到肝細胞功能的限定，同時其轉(zhuǎn)運排泄沒有障礙，故不會出現(xiàn)高結(jié)合膽紅素血癥，尿中也不會出現(xiàn)結(jié)合膽紅素，此時尿膽紅素陰性。）結(jié)合膽紅素生成增加，尿膽原生成也將增加。

血中非結(jié)合膽紅素與血漿清蛋白結(jié)合成大分子復(fù)合物，不能被腎小球濾過，因此尿中檢測不到膽紅素。

UGT基因變異相關(guān)的疾病UGT功能障礙時，非結(jié)合膽紅素不能在肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，故此時尿膽紅素陰性。

其它原因

某些藥物除了可引起獲得性溶血性貧血外，也可影響UGT活性。禁食狀態(tài)或因某種原因不能進食者對膽紅素的清除能力下降也可以出現(xiàn)非結(jié)合膽紅素血癥，心臟外科手術(shù)后因大量輸血、輕度溶血、麻醉以及藥物等原因也可出現(xiàn)高非結(jié)合膽紅素血癥。

病理生理學(xué)教材中有如下描述：酯型膽紅素隨膽汁排入腸道后，自回腸下段至結(jié)腸內(nèi)細菌的作用下，脫去葡萄糖醛基，并被還原成為無色的膽素原（糞膽素原及尿膽素原）。這些膽素原在腸道下段或隨糞便排出后經(jīng)空氣氧化，可氧化為棕黃色，它是正常糞便的主要色素。

生理情況下，腸道中約有10%-20%的膽素原可被重吸收入血，經(jīng)門靜脈進入肝臟。其中大部分再隨膽汁排入腸道形成膽素原的腸肝循環(huán)。只有少量膽素原進入體循環(huán)，可通過腎小球濾出，由尿排出，即為尿膽素原。正常人每天從尿排出的尿膽素原約0.4-4.0mg，尿膽素原在空氣中被氧化成尿膽素，后者是尿的主要色素。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）