【提問】為何不選B?

【回答】答復(fù)：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎rheumatoid arthritis RA

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖卟　Ｒ噪p手、腕、膝、踝和足關(guān)節(jié)的對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為主。可伴發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)腫大等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，血清中可出現(xiàn)多種自身抗體。關(guān)節(jié)疼痛和壓痛往往是本病最早的表現(xiàn)。特點是持續(xù)性和對稱性關(guān)節(jié)疼痛。晚期患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞和畸形。關(guān)節(jié)滑液呈炎性特點，白細胞總數(shù)可達10000個/mm3，早期以單核細胞占多數(shù)。

【追問】B.關(guān)節(jié)痛；游走性、輕度紅、腫、熱，與天氣變化有關(guān)?

【回答】答復(fù)：您好！本題目選Ｃ，游走性、輕度紅、腫、熱，與天氣變化有關(guān)并非類關(guān)的表現(xiàn)。

【追問】老師：怎么6307題的老師答復(fù)B.關(guān)節(jié)痛；游走性、輕度紅、腫、熱，與天氣變化有關(guān) 可以初斷為：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

那么6306題， 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是

選擇C.關(guān)節(jié)痛：多發(fā)性，有畸形及功能障礙，穿刺液：白細胞數(shù)增多，中性比例占75％對嗎？

【回答】答復(fù)：

您好！

都是正確的，這兩題都是考的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及實驗室檢查．

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷：

晚期類風(fēng)濕病人，因已出現(xiàn)多關(guān)節(jié)病變及典型畸形，所以診斷多無困難。但本病早期及少數(shù)關(guān)節(jié)受累病例，診斷時常有困難。目前，對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷，各國有不同的標(biāo)準(zhǔn)。1958年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會提出了經(jīng)過修改的診斷標(biāo)準(zhǔn)，許多國家都采用這一標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)介紹如下：

(1)晨僵。

(2)至少一個關(guān)節(jié)活動時疼痛或有壓痛。

(3)至少一個關(guān)節(jié)腫脹(軟組織肥厚或積液而非骨質(zhì)增生，為醫(yī)生所看到)。

(4)至少另一個關(guān)節(jié)腫脹(為醫(yī)生所看到，兩個關(guān)節(jié)受累所間隔的時間應(yīng)不超過3個月)。

(5)對稱性關(guān)節(jié)腫脹(為醫(yī)生所看到)，同時侵犯機體兩側(cè)的同一個關(guān)節(jié)(如果侵犯近側(cè)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或趾關(guān)節(jié)時不需要完全對稱)，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)的累及不能滿足此項標(biāo)準(zhǔn)。

(6)骨隆起部或關(guān)節(jié)附近伸側(cè)的皮下結(jié)節(jié)(為醫(yī)生所看到)。

(7)標(biāo)準(zhǔn)的X線片所見(除骨質(zhì)增生外，必須有受累關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松存在)。

(8)類風(fēng)濕因子陽性。

(9)滑膜液中粘蛋白凝固不佳。

(10)具有下述滑膜病理學(xué)改變中的三個或更多：明顯的絨毛增生；表層滑膜細胞增生及呈柵欄狀；明顯的慢性炎細胞(主要為淋巴細胞和漿細胞)浸潤及形成淋巴結(jié)的趨勢；表層或間質(zhì)內(nèi)致密的纖維素沉積；灶性壞死。

(11)皮下結(jié)節(jié)中的組織學(xué)改變應(yīng)顯示中心區(qū)細胞壞死灶，圍繞著柵欄狀增生的巨噬細胞及最外層的慢性炎癥細胞浸潤。

典型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：其診斷標(biāo)準(zhǔn)需上述項目中的7項。在(1)—(5)項中，關(guān)節(jié)癥狀至少必須持續(xù)6周。肯定類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：其診斷需上述項目中的5項。在(1)—(5)項中，關(guān)節(jié)癥狀至少必須持續(xù)6周。

可能類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：其診斷需上述項目中的3項，(1)—(5)項中至少有1項。其關(guān)節(jié)癥狀至少必須持續(xù)6周。

可疑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：其診斷需下列各項中的2項，而且關(guān)節(jié)癥狀的持續(xù)時間應(yīng)不少于3周：

①晨僵。

②壓痛及活動時痛(為醫(yī)生所看到)，間歇或持續(xù)至少3周。

③關(guān)節(jié)腫脹的歷史或所見。

④皮下結(jié)節(jié)(為醫(yī)生所看到)。

⑤血沉增快，C-反應(yīng)蛋白陽性。

⑥虹膜炎(除非在兒童類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，否則價值可疑)。

【類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎輔助檢查】

1.一般都有輕度至中度貧血，為正細胞正煞費苦心素性貧血，如伴有缺鐵，則可為低色素性小細胞性貧血。白細胞數(shù)大多正常，在活動期可略有增高，偶見嗜酸性粒細胞和血小板增多。貧血和血小板增多癥與疾病的活動相關(guān)。多數(shù)病例的紅細胞沉降率在活動性病變中常增高，可為疾病活動的指標(biāo)。血清鐵、鐵結(jié)合蛋白的水平常減低。

2.血清白蛋白降低，球蛋白增高。免疫蛋白電泳顯示IgG、IgA及IgM增多。C反應(yīng)蛋白活動期可升高。

3.類風(fēng)濕因子及其它血清學(xué)檢查：類風(fēng)濕因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF，和IgE型RF等類型。目前臨床多限于檢測IgM-RF，目前國內(nèi)應(yīng)用比較廣泛的是聚苯乙烯微粒乳膠凝集試驗（LAT）和羊紅細胞凝集試驗（SCAT），這兩種方法對IgM-RF特異性較大，敏感性較高，重復(fù)性好，檢測IgM-RF在成年RA患者3/4陽性。IgM-RF高滴度陽性病人，病變活動重，病情進展快，不易緩解，預(yù)后較差，且有比較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。類風(fēng)濕因子陰性不能排除本病的可能，須結(jié)合臨床。此外RF為自身抗體，也可見于多種自身免疫性疾病及一些與免疫有關(guān)的慢性感染如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，SjÖgren氏綜合征、慢性肝炎、結(jié)節(jié)病，傳染性單核細胞增多癥、麻風(fēng)、結(jié)核病、血吸蟲病等。此外正常人接種或輸血后亦可出現(xiàn)暫時性RF（+）。RA患者親屬亦可發(fā)現(xiàn)RF陽性。正常人尤其是高齡才可有5%呈陽性，故RF陽性，不一定就是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但結(jié)合臨床仍為診斷RA的重要輔助方法。

近來發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中抗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎協(xié)同核抗原抗體（抗RANA抗體）的陽性率（93%～95%），明顯高于其他各種類型關(guān)節(jié)炎的患者（約19%0）及健康人（約16%），可作為診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一項有力證據(jù)。

抗核抗體在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的陽性率約10%～20%。血清補體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，重癥者及伴關(guān)節(jié)外病變者可下降。

4.關(guān)節(jié)腔穿刺可得不透明草黃色滲出液，其中中性粒細胞可達1萬～5萬/mm3或更高，細菌培養(yǎng)陰性。疾病活動可見白細胞漿中含有類風(fēng)濕因子和IgG補體復(fù)合物形成包涵體吞噬細胞，稱類風(fēng)濕細胞（regocyte）。滲出液中初體的相對濃度（與蛋白質(zhì)含量相比較）降低，RF陽性。

X線檢查：早期患者的關(guān)節(jié)X線檢查除軟組織腫脹和關(guān)節(jié)腔滲液外一般都是陰性。關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)疏松可以在起病幾周內(nèi)即很明顯。關(guān)節(jié)間隙減少和骨質(zhì)的侵蝕，提示關(guān)節(jié)軟骨的消失，只出現(xiàn)在病程持續(xù)數(shù)月以上者。半脫位，脫位和骨性強直后更后期的現(xiàn)象。當(dāng)軟骨已損毀，可見兩骨間的關(guān)節(jié)面融合，喪失原來關(guān)節(jié)的跡象。彌漫性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見，并因激素治療而加重。無菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質(zhì)類固醇治療而增多。

【追問】老師能我們講一下B.關(guān)節(jié)痛；游走性、輕度紅、腫、熱，與天氣變化有關(guān)見于什么病嗎？

【回答】答復(fù)：感謝對網(wǎng)校的支持，中醫(yī)中有一些說法，但在西醫(yī)中暫未見有相關(guān)的描述。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)