【提問】1、女，70歲，因急腹癥入院，急救過程中先后出現(xiàn)少尿、肺水腫、呼吸困難、嗜睡、意識(shí)障礙，消化道出血等癥狀，應(yīng)診斷為：

a）DIC b）ARF c）MODS d）ARDS e）Curling潰瘍

2、男，65歲，患急性胰腺炎入院，出現(xiàn)多器官功能不全綜合癥，分析其發(fā)生機(jī)制，不屬于重要損害因子的是

a）細(xì)胞因子 b）炎性介質(zhì) c）生長因子 d）全身炎性反應(yīng) e）組織缺血-再灌注過程

3、直、結(jié)腸家族性多發(fā)性腺瘤性息肉屬于：

a）癌前病變 b）早期癌 c）良性腫瘤 d）惡性腫瘤 e）交界性腫瘤

4、地震現(xiàn)場，一工人左腰及下肢被倒塌之磚壓住，震后6小時(shí)救出，4小時(shí)后送抵醫(yī)院。訴口渴，尿少，呈暗紅色，檢查；脈搏120次/分，血壓95/70mmHg，左下肢明顯腫脹，皮膚有散在淤血斑及水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較鍵側(cè)弱，趾端涼，，無骨折癥

1）診斷首先考慮：

a）感染性休克 b）腎挫傷 c）左下肢挫傷 d）左下肢血栓形成 e）擠壓傷綜合癥

2）靜脈輸液宜首選：

a）全血 b）血漿 c）右旋糖酐 d）等滲鹽水加入.25%碳酸氫鈉溶液 e）5%葡萄糖溶液

3）首先應(yīng)采取的措施是：

a）止痛 b）左下肢固定 c）鎮(zhèn)靜 d）胸腔閉式引流 e）吸氧

【回答】答復(fù)：1 、女，70歲，因急腹癥入院，急救過程中先后出現(xiàn)少尿、肺水腫、呼吸困難、嗜睡、意識(shí)障礙，消化道出血等癥狀，應(yīng)診斷為：a）DIC b）ARF c）MODS d）ARDS e）Curling潰瘍。據(jù)題意該患者考慮為應(yīng)急性潰瘍，而應(yīng)急性潰瘍在嚴(yán)重外傷、休克、顱腦損傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的急性或慢性內(nèi)科疾病等各種應(yīng)激情況下，引起胃或十二指腸粘膜急性損傷、糜爛、出血、潰瘍形成稱為應(yīng)激性潰瘍。其中因顱腦疾病引起的稱庫興潰瘍，嚴(yán)重燒傷引起的稱柯林潰瘍（Curling潰瘍）。本病是上消化道出血常見原因之一，約占11％～36％，與急性糜爛性。胃炎關(guān)系密切。故本題選E。

直、結(jié)腸家族性多發(fā)性腺瘤性息肉屬于：a）癌前病變 b）早期癌 c）良性腫瘤 d）惡性腫瘤 e）交界性腫瘤。直、結(jié)腸家族性多發(fā)性腺瘤性息肉是目前被公認(rèn)的癌前病變。故選A。

多器官功能不全綜合癥發(fā)病機(jī)制：1 微循環(huán)障礙：創(chuàng)傷、出血或感染均可伴發(fā)休克，致有效循環(huán)血量不足，臟器血液灌注減少，組織缺氧，導(dǎo)致臟器功能低下，誘發(fā)血管內(nèi)凝血及微血栓形成。它更加重組織器官缺氧及代謝性酸中毒，形成惡性循環(huán)。此外，由于感染、休克等原因，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失常，造成微循環(huán)障礙；2 組織細(xì)胞代謝障礙；3 細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)過度釋放機(jī)體在遭受細(xì)菌或內(nèi)毒素的攻擊下，單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)活化從而過度表達(dá)、產(chǎn)生和釋放大量的炎癥介質(zhì)，進(jìn)而產(chǎn)生持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)瀑布。這種炎癥反應(yīng)可以不斷自我加強(qiáng)，以致失去控制，最終導(dǎo)致MODS.參與炎癥反應(yīng)的介質(zhì)有很多種，它們相互之間的作用可以形成相互重疊的病理生理過程；4 腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素易位，胃腸道是使機(jī)體免受細(xì)菌侵襲的免疫學(xué)屏障，在MODS的發(fā)生中腸道既是受損的“靶”器官，又是損傷的“激發(fā)”器官。故 男，65歲，患急性胰腺炎入院，出現(xiàn)多器官功能不全綜合癥，分析其發(fā)生機(jī)制，不屬于重要損害因子的是a）細(xì)胞因子 b）炎性介質(zhì) c）生長因子 d）全身炎性反應(yīng) e）組織缺血-再灌注過程（選c），該題要注意“不屬于重要損害因子”。

4、地震現(xiàn)場，一工人左腰及下肢被倒塌之磚壓住，震后6小時(shí)救出，4小時(shí)后送抵醫(yī)院。訴口渴，尿少，呈暗紅色，檢查；脈搏120次/分，血壓95/70mmHg，左下肢明顯腫脹，皮膚有散在淤血斑及水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)較鍵側(cè)弱，趾端涼，，無骨折癥

1）診斷首先考慮：a）感染性休克 b）腎挫傷 c）左下肢挫傷 d）左下肢血栓形成 e）擠壓傷綜合癥：擠壓傷后出現(xiàn)腎功能衰竭和休克稱擠壓傷綜合征。故選e

2）靜脈輸液宜首選：a）全血 b）血漿 c）右旋糖酐 d）等滲鹽水加入。25%碳酸氫鈉溶液 e）5%葡萄糖溶液：休克治療首選平衡液，等滲鹽水加入1.25%碳酸氫鈉溶液即為臨床常用的平衡液。故選d

3）首先應(yīng)采取的措施是：a）止痛 b）左下肢固定 c）鎮(zhèn)靜 d）胸腔閉式引流 e）吸氧：對擠壓傷綜合癥緊急處理應(yīng)立即解除外力壓迫，傷肢制動(dòng)故選b

附注：擠壓傷綜合征

癥 狀

1.肢體肌肉豐富部位有壓、砸損傷史。

2.傷后24小時(shí)發(fā)生無尿或尿量少于17ml/小時(shí)。

3.尿液褐紅，出現(xiàn)肌紅蛋白尿。

診斷與治療

系指肌肉豐富的四肢或軀干部，受外力擠壓或長時(shí)間壓迫造成廣泛肌肉損傷、致酸中毒、肌紅蛋白尿癥、高鉀血癥和急性腎功能衰竭等為特征的一種病理過程。

診斷要點(diǎn)

1.肢體肌肉豐富部位有壓、砸損傷史。

2.傷后24小時(shí)發(fā)生無尿或尿量少于17ml/小時(shí)。

3.尿液褐紅，出現(xiàn)肌紅蛋白尿。

治療原則

一、緊急處理1.立即解除外力壓迫，傷肢制動(dòng)。2.開放傷口和活動(dòng)出血者，應(yīng)止血，勿用加壓包扎和止血帶。

二、全身治療1.防止休克，糾正酸中毒及高鉀血癥。2.應(yīng)用利尿劑，應(yīng)用20%甘露醇，每日1—2g/kg. 3.控制感染，應(yīng)用廣譜抗菌藥物。4.高壓氧療。

三、透析治療。

四、局部治療。

1.早期有效的筋膜間隙切開減壓。

2.截肢：對肌肉壞死的肢體，一旦出現(xiàn)肌紅蛋白尿或其他早期腎衰征象，應(yīng)果斷截肢。

【追問】為什么協(xié)和2006模擬題答案1題選C MODS 2題選C 生長因子

【回答】答復(fù)：第一題Curling潰瘍一般由嚴(yán)重燒傷和腦外傷引起，而該患者是以急腹癥入院的，所以不應(yīng)該考慮在內(nèi)，初次分析有誤還是考慮多器官功能障礙綜合征(MODS)；第二題初次判斷錯(cuò)誤應(yīng)該是選C。非常感謝您對網(wǎng)校的支持！對我們工作中存在的問題還請不吝指正。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)