【提問】肥厚型心肌病雜音？

【回答】答復：肥厚型心肌病 雜音

依題干所述，患者考慮診斷為肥厚型心肌病。由于室間隔明顯增厚和心肌細胞內(nèi)高鈣，使心肌對兒茶酚胺反應(yīng)性增強，引起心室肌高動力性收縮，左室流出道血流加速。產(chǎn)生負壓效應(yīng)，吸引二尖瓣前葉明顯前移，靠近室間隔，造成左室流出道進一步狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全，形成左室流出道收縮期壓力階差。由此也產(chǎn)生了雜音。

服用硝酸甘油后，主要是降低了心臟的前負荷（當然也降后負荷），使得收縮期左室流出道（前負荷的壓力）和左室壓力階差進一步增大，由此雜音將增強。故本題選B。

【追問】1.請問老師甲減的時候T3,T4,TSH有什么變化?2.甲亢時T3,T4,TSH有什么變化?

【回答】答復：

甲減，T3,T4分泌減少,TSH依導致甲減的病因不同而有有差別。

甲亢，T3,T4分泌增多,TSH依導致甲亢的病因不同而有有差別。

【追問】速尿也可以降低心臟的前負荷??？

【回答】答復：

您好！

是的．

靜脈推注呋塞米(速尿)20～40mg，以期迅速減少有效循環(huán)血量，減輕心臟前負荷和肺淤血及水腫。。

【追問】為什么不用心得安

【回答】答復：您好！

考慮使用心得安并不能夠使雜音增強。

【追問】肥厚性心肌病不是用的是心得安嗎？

為啥不選a？

【回答】答復：題中問“該雜音在以下哪種藥物時會增強”，并不指肥厚梗阻性心肌病的治療內(nèi)容。考慮為B。

肥厚梗阻性心肌病的治療

治療目標是減輕左室流出道梗阻，緩解癥狀，盡可能逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，改善左心室舒張功能，預(yù)防猝死，提高肥厚型心肌病患者的長期生存率。

1. β受體阻滯劑

β-受體阻滯劑能改善肥厚型心肌病患者的胸痛和勞力性呼吸困難癥狀，其機制是抑制心臟交感神經(jīng)興奮性，減慢心率，降低左心室收縮力和室壁張力，降低心肌需氧量，從而減輕流出道梗阻。主要用于梗阻性肥厚型心肌病改善癥狀。美托洛爾有逆轉(zhuǎn)心肌肥厚作用，可望改善肥厚型心肌病預(yù)后，劑量：美托洛爾25～100mg/d.

2.鈣拮抗劑

鈣拮抗劑選擇性地抑制細胞膜Ca2+內(nèi)流，降低細胞內(nèi)Ca2+利用度和細胞膜Ca2+結(jié)合力，減少心肌細胞內(nèi)ATP的消耗，干擾興奮-收縮耦聯(lián)過程，從而降低左室收縮力和左室流出道梗阻，改善左室順應(yīng)性。長期應(yīng)用鈣拮抗劑治療肥厚型心肌病具有良好療效。劑量：維拉帕米80～240mg/d，地爾硫卓180～270mg/d.

3.猝死的防治

反復暈厥、室性心動過速的肥厚型心肌病患者長期口服鈣拮抗劑和β受體阻滯劑，隨訪1～7年均無暈厥發(fā)生。近年來發(fā)現(xiàn)胺碘酮對防治肥厚型心肌病合并室性心律失常有效，還能減輕癥狀和改善運動耐量。劑量：胺碘酮200mg口服每天3次，3～7天后改用維持量200mg每天1次。對患者進行生活指導，患者應(yīng)避免激烈運動、持重或屏氣等，減少猝死的發(fā)生。

【追問】速尿也使前負荷降低吧?會不會使雜音增強?

【回答】答復：速尿主要是通過增加體液排出來實現(xiàn)，硝酸甘油則直接的擴張血管來實現(xiàn)，相對而言，硝酸甘油的效果更明顯一些。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學（含傳染病學）