【提問】葡萄胎清宮術(shù)后3個月，蔭道不規(guī)則流血，子宮稍大，尿HCG(＋），胸片示雙下肺有多處片狀蔭影。最可能的診斷是

A．葡萄胎殘留

B．先兆流產(chǎn)

C．異位妊娠

D．絨毛膜癌

E．侵蝕性葡萄胎

絨毛膜癌？侵蝕性葡萄胎?如何區(qū)別??

【回答】答復(fù)：

絨毛膜癌是一種高度惡性的腫瘤，繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩以后。其發(fā)病情況大約為0．0001％～0．36％，少數(shù)可發(fā)生于異位妊娠后，多為生育年齡婦女。偶爾發(fā)生于未婚婦女的卵巢稱為原發(fā)性絨毛膜癌。

可根據(jù)病史，體征，轉(zhuǎn)移癥狀及各種輔助檢查，可獲得正確診斷。

1．臨床特點：凡葡萄胎，產(chǎn)后或流產(chǎn)后不規(guī)則陰道流血，子宮不能如期復(fù)舊，較大而軟，應(yīng)想到絨毛膜癌的可能。

2．血或尿內(nèi)hcg測定：滴定度升高或者血、尿內(nèi)hcg陰性后又出現(xiàn)陽性者。

3．x線肺片：可見肺部有球樣陰影，分布于兩側(cè)肺野，有時僅為單個轉(zhuǎn)移病灶。或幾個結(jié)節(jié)融合成棉球，團塊狀病變。

4．病理診斷：子宮肌層內(nèi)或其他切除的臟器中，可見大片壞死組織和凝血塊，在其周圍可見大量長單活躍的滋養(yǎng)細胞，不存在絨毛結(jié)構(gòu)。

5. 鏡 下：三無+腫瘤細胞特點

（1）無絨毛結(jié)構(gòu)

（2）無間質(zhì)

（3）無血管，靠侵蝕宿主血管（圖20）獲取營養(yǎng)，故出血明顯。

（4） 腫瘤細胞為高度增生的異型滋養(yǎng)層細胞，異型性明顯，核分裂多，排列成巢狀或條索狀

葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，即為侵蝕性葡萄胎，發(fā)生的機會為5～20%，多數(shù)在葡萄胎清除后6個月內(nèi)發(fā)生。

根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助診斷方法進行判斷，具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（一）有組織學(xué)診斷者，侵入子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)稱的切片中，可見到絨毛或絨毛的退變痕跡。

（二）無組織學(xué)檢查者，葡萄胎清宮8周以后，hCG持續(xù)在正常水平以上；或定性試驗陰性后又轉(zhuǎn)為陽性；或hCG已降至正常水平一段時間又出現(xiàn)升高，結(jié)合臨床表現(xiàn)，時間在清宮后一年以內(nèi)，診斷為侵蝕性葡萄胎。

（三）原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶診斷不一致時，如原發(fā)灶為絨癌而轉(zhuǎn)移灶為侵蝕性葡萄胎，或反之，只要任何標(biāo)本中有絨毛的結(jié)構(gòu)，則本病診斷為侵蝕性葡萄胎。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---婦產(chǎn)科學(xué)