無(wú)論是跨國(guó)制藥公司的在華“賄賂門”，還是陜西富平縣婦幼保健院醫(yī)生的涉嫌販嬰案；無(wú)論是中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)表示將啟動(dòng)醫(yī)生“黑名單”制度，還是一熱再熱的醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)話題，都凸現(xiàn)了衛(wèi)生法制建設(shè)的緊迫性。而衛(wèi)生法制建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急，應(yīng)是加快《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的修訂。

　　建立 醫(yī)師終生禁業(yè)制度

　　禁業(yè)是對(duì)職業(yè)人群（例如醫(yī)師、律師、會(huì)計(jì)師、資產(chǎn)評(píng)估師等）最為有效的約束機(jī)制。這種行政法上的資格處罰，往往比傳統(tǒng)的罰款方式更為有效。對(duì)比一下《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《律師法》：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十五條的規(guī)定，受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)行政處罰，自處罰決定之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止兩年以上的可以申請(qǐng)注冊(cè)；而《律師法》第九條規(guī)定，被開(kāi)除公職或者被吊銷律師執(zhí)業(yè)證書(shū)的，不予注冊(cè)。顯然，我國(guó)律師法設(shè)立有“終生禁業(yè)機(jī)制”，而執(zhí)業(yè)醫(yī)師法則沒(méi)有設(shè)立此種懲罰性機(jī)制。哪些醫(yī)務(wù)人員的行為應(yīng)該被納入終生禁業(yè)范疇，這是立法應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)考慮的。

　　第一類是與職務(wù)關(guān)聯(lián)的刑事處罰禁業(yè)。醫(yī)師因工作而觸犯《刑法》受到刑事處罰的，應(yīng)屬禁業(yè)范疇，除了醫(yī)療事故罪外，還可能涉及非國(guó)家工作人員受賄罪、妨害傳染病防治罪、非法進(jìn)行節(jié)育手術(shù)罪、非法組織販賣器官罪、拐賣人口罪等。

　　第二類是與職務(wù)無(wú)關(guān)的刑事犯罪禁業(yè)。醫(yī)師不是因?yàn)楣ぷ鞫|犯《刑法》受到刑事處罰的，應(yīng)僅將故意犯罪納入禁業(yè)范疇，過(guò)失犯罪不應(yīng)該禁業(yè)。如醫(yī)師發(fā)生交通事故造成嚴(yán)重后果，觸犯《刑法》構(gòu)成了交通肇事罪，但對(duì)其并不禁業(yè)。

　　第三類是與職務(wù)相關(guān)的違法行為禁業(yè)。醫(yī)師因工作而違反衛(wèi)生管理法律、法規(guī)受到行政處罰的，應(yīng)僅將故意違法納入禁業(yè)范疇。而過(guò)失違法不應(yīng)該禁業(yè)。這樣，對(duì)一些社會(huì)民憤較大的醫(yī)療違法行為但又可能不構(gòu)成犯罪的，便可對(duì)其實(shí)行禁業(yè)處罰。如濫用藥物導(dǎo)致患者傷殘死亡、隨意擴(kuò)大適應(yīng)證手術(shù)、未盡告知而實(shí)施人體試驗(yàn)、多次收受金額較大的商業(yè)賄賂或紅包的，在醫(yī)療過(guò)程中體罰、虐待患者的，違反法律法規(guī)進(jìn)行非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定或人工終止妊娠等等，理應(yīng)受到禁業(yè)處罰。

　　建立 醫(yī)師兼職執(zhí)業(yè)制度

　　《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》應(yīng)該規(guī)范“醫(yī)生走穴”行為，建立有序的“兼職執(zhí)業(yè)”制度。在醫(yī)改的大背景下，很多省先后頒布了一些關(guān)于允許醫(yī)生多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的文件，但是效果并不好，因?yàn)檫@種政策層面的文件從來(lái)都缺乏執(zhí)行力。加之三級(jí)醫(yī)院管理者唯恐醫(yī)生種了人家的田荒了自家的地，所以基本上都把醫(yī)務(wù)人員管得死死的。

　　借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》修訂中應(yīng)明確：①對(duì)兼職醫(yī)師實(shí)行準(zhǔn)入制度。明確具有7年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，才有資格申請(qǐng)成為兼職醫(yī)師。省、自治區(qū)、直轄市執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)具有資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行考評(píng)，允許其在本省、自治區(qū)、直轄市內(nèi)進(jìn)行兼職執(zhí)業(yè)，且每名兼職醫(yī)師最多在邀請(qǐng)他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇5家進(jìn)行兼職執(zhí)業(yè)。醫(yī)師協(xié)會(huì)應(yīng)每年進(jìn)行兼職醫(yī)師的年檢考核，凡是治療成功率、死亡率或并發(fā)癥率達(dá)不到本省、自治區(qū)、直轄市執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，均不予年檢。

　?、谠O(shè)立邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生主管部門，根據(jù)本地情況確定可以邀請(qǐng)兼職醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件，比如該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、醫(yī)療設(shè)備等軟硬件條件，這樣才能保障兼職醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　?、塾蓤?zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)要求兼職醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂兼職協(xié)議并進(jìn)行備案管理。在協(xié)議中明確兼職醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律關(guān)系以及法律責(zé)任的承擔(dān)方式。

　?、芗媛氠t(yī)師必須在受聘醫(yī)院購(gòu)買醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)，將相關(guān)證明提交醫(yī)師協(xié)會(huì)備案。

　?、菁媛氠t(yī)師所取得的收入要透明化，不得私下交易，應(yīng)由邀請(qǐng)醫(yī)院或兼職醫(yī)師所在醫(yī)院代繳，同時(shí)接受稅務(wù)部門的監(jiān)督。

　?、藿⒂行У耐顺鰴C(jī)制。凡是在兼職過(guò)程中，因兼職行為造成本單位或其他受聘單位發(fā)生醫(yī)療事故的，暫停其兼職醫(yī)師資格。

　　重塑 醫(yī)師考試注冊(cè)程序

　　根據(jù)現(xiàn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二章考試和注冊(cè)的規(guī)定，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年后，才有資格參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。通過(guò)考試的，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。取得醫(yī)師資格后，才可以向所在地縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)注冊(cè)，取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)。

　　該規(guī)定有以下問(wèn)題：①有的醫(yī)院接受了醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生后，屢次醫(yī)師資格考試無(wú)法通過(guò)，而不知如何安置工作。②有的醫(yī)院提出試用期一年，未通過(guò)醫(yī)師資格考試即解除勞動(dòng)合同，但是實(shí)際上醫(yī)師資格考試成績(jī)公布之時(shí)，往往畢業(yè)生已經(jīng)過(guò)試用期而轉(zhuǎn)正了。③有的畢業(yè)生還質(zhì)疑醫(yī)院試用期一年的合法性，因?yàn)樵凇吨腥A人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)》、《國(guó)營(yíng)企業(yè)實(shí)行勞動(dòng)合同制暫行規(guī)定》中，都有關(guān)于“試用期最長(zhǎng)不得超過(guò)六個(gè)月”的禁止性規(guī)定。④有的畢業(yè)生畢業(yè)后并未直接進(jìn)入醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)，但是在工作一段時(shí)間之后，當(dāng)其再想重新回到醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)工作時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)往往這些單位都以其非應(yīng)屆畢業(yè)生、又沒(méi)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)為由，將其拒之門外。

　　建議在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中規(guī)定：①具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。②適用前款規(guī)定的學(xué)歷條件確有困難的地方，經(jīng)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門審核確定，在一定期限內(nèi)，可以將學(xué)歷條件放寬為高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)?？茖W(xué)歷。③具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專科學(xué)歷或者中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷， 可以參加助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。④醫(yī)師資格考試成績(jī)合格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。⑤取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿一年的，可以向所在地省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)師協(xié)會(huì)申請(qǐng)注冊(cè)。⑥取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿兩年的；具有中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿5年的，可以向所在地省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)師協(xié)會(huì)申請(qǐng)注冊(cè)。

　　建立 醫(yī)師治療豁免權(quán)制

　　在通常情況下，醫(yī)師的一般權(quán)利常服從于患者的權(quán)利，是實(shí)現(xiàn)患者自由、自治的基本要求。但在極其特定的情況下，需要限制患者的自主權(quán)利，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的意志，以達(dá)到完成醫(yī)生對(duì)患者應(yīng)盡的義務(wù)和對(duì)患者根本權(quán)益負(fù)責(zé)的目的，這種權(quán)利就稱為醫(yī)生治療豁免權(quán)。在救生員、消防隊(duì)員等很多職業(yè)者中都存在這樣的權(quán)利?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》應(yīng)該規(guī)定，緊急情況下醫(yī)師具有醫(yī)療干預(yù)的特權(quán)，并可豁免因?yàn)閾尵榷l(fā)生之不利后果，除非存在故意或重大過(guò)失、過(guò)錯(cuò)。

　　另外，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》應(yīng)明確，不得將醫(yī)師技術(shù)性過(guò)錯(cuò)作為醫(yī)院內(nèi)部或外部的考評(píng)指標(biāo)。《醫(yī)療事故處理辦法》將醫(yī)療過(guò)失分為技術(shù)性過(guò)失和責(zé)任性過(guò)失。但是2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)，以前技術(shù)性過(guò)失和責(zé)任性過(guò)失的分類方法被以“有重疊、不好界定”為由取消了，這使得醫(yī)療過(guò)錯(cuò)成了“一鍋糊涂粥”。實(shí)際上，技術(shù)性過(guò)失和責(zé)任性過(guò)失的分類方法確實(shí)不妥，但是應(yīng)該修改而不是廢除。

　　從邏輯上講，首先應(yīng)該將醫(yī)療過(guò)失擴(kuò)展到醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，因?yàn)榕R床中確實(shí)存在由于間接故意或直接故意導(dǎo)致患者傷殘的問(wèn)題，例如過(guò)度濫用限制使用的抗生素導(dǎo)致患者傷殘。其次，應(yīng)該將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分成兩類：技術(shù)性過(guò)錯(cuò)和非技術(shù)性過(guò)錯(cuò)。對(duì)于技術(shù)性過(guò)錯(cuò)，我認(rèn)為應(yīng)該弱化行政處罰，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，甚至于可以免除行政處罰，而主要通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段給予醫(yī)生警示和告誡。但是，對(duì)于非技術(shù)性過(guò)錯(cuò)，應(yīng)該納入上述禁業(yè)機(jī)制處理。