【提問(wèn)】急性脊髓炎首選什么檢查最有意義？

【回答】學(xué)員WGY1972，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

首選MRI及腦脊液檢查。

概述

急性脊髓炎（acute myelitis）是指脊髓的一種非特異性炎性病變，引起脊髓白質(zhì)脫髓鞘病變或壞死，產(chǎn)生橫貫性脊髓損害癥狀，也稱為急性橫貫性脊髓炎。其臨床特征為下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙和尿便障礙醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

病因和發(fā)病機(jī)制

本病病因未明，多數(shù)患者在發(fā)病前1-4周有上呼吸道感染、發(fā)熱、腹瀉等病毒感染癥狀，但腦脊液未檢測(cè)出抗體，脊髓和腦脊液中未分離出病毒，可能由于某些病毒感染所致，或感染后的一種機(jī)體自身免疫反應(yīng)，有的發(fā)生于疫苗接種之后。臨床上包括不同的綜合征如感染后脊髓炎和疫苗接種后脊髓炎、脫髓鞘性脊髓炎（急性多發(fā)性硬化）、壞死性脊髓炎和副腫瘤性脊髓炎等。

病理改變

本病炎癥可累及脊髓的不同部位，但以上胸髓（T3-5）最多見(jiàn)，其次為頸髓和腰髓，常局限于1個(gè)脊椎節(jié)段，多灶融合或多個(gè)節(jié)段散在病灶少見(jiàn)。肉眼見(jiàn)病變部位的脊髓腫脹、充血、變軟，軟脊膜充血、混濁，脊髓切面灰白質(zhì)分界不清，可見(jiàn)點(diǎn)狀出血。鏡下見(jiàn)有軟脊膜充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。嚴(yán)重者脊髓軟化、壞死，后期可有脊髓萎縮和疤痕形成。

臨床表現(xiàn)

一、急性橫貫性脊髓炎本病可見(jiàn)于任何年齡，以青壯年多見(jiàn)。病前數(shù)天或1～2周可有發(fā)熱、全身不適或上呼吸道感染等病史。起病急，首發(fā)癥狀為雙下肢麻木無(wú)力、背痛或胸腰部束帶感，多于數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰，出現(xiàn)脊髓橫貫性損害癥狀。

1、運(yùn)動(dòng)障礙：

以胸髓受損害后引起的截癱最常見(jiàn)，如頸髓受損則出現(xiàn)四肢癱，并可伴有呼吸肌麻痹。早期脊髓休克階段，病變水平以下呈弛緩性癱瘓、肌張力降低、深反射消失，病理反射也可引不出來(lái)。通常于2～3周后，逐漸過(guò)渡到痙攣性癱瘓，肌張力逐漸升高，尤以伸肌張力增高較明顯，深反射出現(xiàn)繼而亢進(jìn)，病理反射明顯，與此同時(shí)有時(shí)肌力也可能開(kāi)始有所恢復(fù)，恢復(fù)一般常需數(shù)周、數(shù)月之久，但最終常有一些體征殘留。倘病變重，范圍廣或合并有尿路感染等并發(fā)癥者，脊髓休克階段可能延長(zhǎng)，有的可長(zhǎng)期表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，或脊髓休克期過(guò)后出現(xiàn)痙攣性屈曲性肢體癱瘓，此時(shí)肢體屈肌張力增高，稍有刺激，雙下肢屈曲痙攣，伴出汗、豎毛反應(yīng)和大小便自動(dòng)排出等癥狀，稱為脊髓總體反射。以上情況常提示預(yù)后較差，一些患者可終生癱瘓致殘。

2、感覺(jué)障礙：

損害平面以下肢體和軀干的各類感覺(jué)均有障礙，重者完全消失、系雙脊髓丘腦束和后索受損所致。在感覺(jué)缺失區(qū)上緣可有一感覺(jué)過(guò)敏帶。

3、植物神經(jīng)障礙：

脊髓休克期，由于骶髓排尿中樞及其反射的機(jī)能受到抑制，排尿功能喪失，尿潴留，且因膀胱對(duì)尿液充盈無(wú)任何感覺(jué)，逼尿肌松弛，而呈失張力性膀胱，尿容量可達(dá)1000ml以上；當(dāng)膀胱過(guò)度充盈時(shí)，尿液呈不自主地外溢，謂之充盈性尿失禁。當(dāng)脊髓休克期過(guò)后，因骶髓排尿中樞失去大腦的抑制性控制，排尿反射亢進(jìn)，膀胱內(nèi)的少量尿液即可引起逼尿肌收縮和不自主排尿，謂之反射性失禁。如病變繼續(xù)好轉(zhuǎn)，可逐步恢復(fù)隨意排尿能力。此外，脊髓休克期尚有大便秘結(jié)、損害平面以下軀體無(wú)汗或少汗、皮膚干燥、蒼白、發(fā)涼、立毛肌不能收縮；休克期過(guò)后，皮膚出汗及皮膚溫度均可改善，立毛反射也可增強(qiáng)。如是頸髓病變影響了睫狀內(nèi)臟髓中樞則可出現(xiàn)Horner征。

二、急性上升性脊髓炎起病急驟，病變?cè)跀?shù)小時(shí)或1-2日內(nèi)迅速上升，癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙、呼吸肌癱瘓、甚至導(dǎo)致死亡。

三、脫髓鞘性脊髓炎多為急性多發(fā)性硬化脊髓炎，臨床表現(xiàn)與感染后脊髓炎相似，但進(jìn)展緩慢，病情常在1-3 周內(nèi)達(dá)高峰。前驅(qū)感染不明顯，多為不完全性橫貫性損傷，表現(xiàn)為一或雙側(cè)下肢無(wú)力或癱瘓，伴麻木感，感覺(jué)障礙水平不明顯或有兩個(gè)平面，出現(xiàn)尿便障礙。誘發(fā)電位及MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)CNS其他部位病灶。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

一、實(shí)驗(yàn)室檢查：

急性期周圍血白細(xì)胞總數(shù)可稍增高。腦脊髓液壓力正常，除脊髓嚴(yán)重腫脹外，一般無(wú)椎管梗阻現(xiàn)象。腦脊液外觀無(wú)色透明，細(xì)胞數(shù)、蛋白含量正?；蜉p度增高，糖、氯化物正常。腦脊液免疫球蛋白含量也可有異常。

二、電生理檢查

1、視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）正常，可與視神經(jīng)脊髓炎及MS鑒別。

2、下肢體感誘發(fā)電位（SEP）波幅可明顯減低，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）異常，可作為判斷療效和預(yù)后指標(biāo)。

3、肌電圖呈失神經(jīng)改變。

三、影像學(xué)檢查脊柱X線平片正常。MRI典型顯示病變部脊髓增粗，病變節(jié)段髓內(nèi)多發(fā)片狀或斑點(diǎn)狀病灶，呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，強(qiáng)度不均，可有融合。有的病例始終無(wú)異常。

診斷

根據(jù)急性起病，病前的感染史，迅速進(jìn)展為橫貫性脊髓損害癥狀。病變水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)功能障礙，結(jié)合MRI檢查及腦脊液所見(jiàn)，可以確診。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---精神神經(jīng)系統(tǒng)