醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理臨床鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試相關(guān)內(nèi)容供大家學習參考。

休克是一個嚴重的、變化多端的動態(tài)過程，要取得最好的治療效果，須注意下列四點：

①治療開始愈早愈好，最好在休克癥狀尚未充分發(fā)展前就給予治療，力求避免休克發(fā)展到晚期難以逆轉(zhuǎn)的地步；

②對不同類型的休克，在不同階段要針對當時的病理生理變化給予適當?shù)奶幚恚缪a充血容量，增強心肌收縮力，解除或增加周圍血管阻力，消除微循環(huán)淤滯及糾正酸中毒等措施；

③密切觀察病人、特別注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺和腎功能情況。必要時作中心靜脈壓、肺楔嵌壓測定和放置保留導尿管，對病情進行反復的分析，抓住各個階段的主要矛盾，按病情的變化隨時調(diào)整用藥以及其他治療措施；

④在緊急處理休克的同時，積極治療原發(fā)病，應迅速通過病史、體征和實驗室檢查全力找出引起休克的原因，針對病因進行治療。

治療的目的在于改善全身組織的血流灌注，恢復及維護病人的正常代謝和臟器功能，而不是單純地提高血壓，因為，血壓只代表心排血量和血管張力的關(guān)系，而不能反映心排血量和組織的血流灌注情況。在治療過程中，有時血壓雖不甚高，如在10．6/6．7kpa（80/50mmHg）左右，然而脈壓正常、四肢溫暖、皮膚紅潤不紫、尿量正常，說明微循環(huán)和組織灌注情況尚好，治療措施有效。反之，收縮壓雖超過12kPa（90mmHg），但脈壓很低、四肢冰冷、皮膚蒼白、尿量少，說明微循環(huán)和組織灌注情況不佳，急需調(diào)整搶救措施醫(yī)學^教育網(wǎng)搜集整理。

（一）一般緊急處理

1、取平臥位不用枕頭，腿部抬高30°，如心原性休克同時有心力衰竭的患者，氣急不能平臥時，可采用半臥位。注意保暖和安靜。盡量不要搬動，如必須搬動則動作要輕。

2、吸氧和保持呼吸道暢通鼻導管或面罩給氧。危重病人根據(jù)動脈Pco2、Po2和血液pH值。給予鼻導管或氣管內(nèi)插管給氧。

3、建立靜脈通道如果周圍靜脈萎陷而穿刺有困難時，可考慮作鎖骨下或上靜脈及其他周圍大靜脈穿刺插管，亦可作周圍靜脈切開插管。

4、尿量觀察尿量是反映生命器官灌注是否足夠的最敏感的指標。休克病人宜置入導尿管以測定每小時尿量，如無腎病史，少或無尿可能由于心力衰竭或血容量未補足所致的灌注不足，應積極查出原因加以治療，直到尿量超過20～30ml/h。

5、觀察周圍血管灌注由于血管收縮，首先表現(xiàn)在皮膚和皮下組織。良好的周圍灌注表示周圍血管阻力正常。皮膚紅潤且溫暖時表示小動脈阻力降低，可見于某些感染性休克的早期和神經(jīng)原性休克。皮膚濕冷、蒼白表示血管收縮，小動脈阻力增高。但皮膚血管收縮狀態(tài)僅提示周圍阻力的改變，并不完全反映腎、腦或胃腸道的血流灌注。

6、血流動力學的監(jiān)測如病情嚴重可根據(jù)具體情況，切開或穿刺周圍靜脈，放入飄浮導管（Swan-Ganz）到腔靜脈近右心房測得中心靜脈壓，進而測肺動脈壓及肺楔嵌壓、心排血量，根據(jù)測值結(jié)果進行相應治療措施的調(diào)整。

（二）不同類型休克的處理

1．鎮(zhèn)痛：急性心肌梗塞時的劇痛對休克不利，劇痛本身即可導致休克，宜用嗎啡、杜冷丁等止痛，同時用鎮(zhèn)靜劑以減輕病人緊張和心臟負擔，以免引起迷走神經(jīng)亢進，使心率減慢或抑制呼吸。

2．糾正低氧血癥：吸氧和保持呼吸道通暢，以維持正?；蚪咏５膭用}氧分壓，有利于微循環(huán)得到最大的氧供應，防止發(fā)生呼吸性酸中毒或因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒?？捎帽菍Ч芑蛎嬲纸o氧，如氣體交換不好，動脈血氧分壓仍低而二氧化碳分壓仍高時，宜及時作氣管插管或氣管切開，用人工呼吸器輔助呼吸，以定容式呼吸器為佳，最好還用呼氣末正壓吸氧，要求動脈血氧分壓達到或接近13．3kPa（100mmHg），二氧化碳分壓維持在4．7～5．3kpa（35～40mmHg）。

3．維持血壓：如血壓急劇下降，應立即開始靜脈滴注間羥胺，以10～20mg稀釋于100ml葡萄糖液內(nèi)，亦可同時加入多巴胺20～30mg。必要時在密切觀察血壓下，靜脈內(nèi)緩慢推注間羥胺3～5mg，使收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg），保持重要器官的血流灌注。

4．糾治心律失常：伴有顯著心動過速或心動過緩的各種心律失常都能加重休克，需積極應用藥物、電復律或人工心臟起搏等予以糾治或控制。

5．補充血容量：有少部分病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和進食少等原因而有血容量不足，治療需要補充血容量。可根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果來決定輸液量。中心靜脈壓正常為0．4～1．2kPa（4～12cmH2O），如低于0．5kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；低于1．0kpa（10cmH2O）即可輸液。輸液的內(nèi)容宜根據(jù)具體情況選用全血、血漿、人體白蛋白、低分子右旋糖酐或葡萄糖液，一般應用低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐應用于非失血性休克有兩個優(yōu)點：

①能較快地擴張血容量，因從血管中消失也快，故可減少過度擴張的危險；

②能抑制或解除紅細胞和血小板的聚集及減低血液粘稠度，有助于改善微循環(huán)和防止微血栓形成?？上仍?0～20分鐘內(nèi)輸入100ml，如中心靜脈壓上升不超過0．2kPa（2cmH2O），可每20分鐘重復輸入同樣劑量，直至休克改善、收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg）左右、或中心靜脈壓升至1．5kPa（15cmH2O）以上、或輸入總量達750～1000ml為止。輸液過程中還需密切觀察呼吸情況，并經(jīng)常聽肺部有無羅音，以防發(fā)生肺水腫。如中心靜脈壓已高于1．2kPa（12cmH2O），或原先中心靜脈壓雖不甚高，但稍補充血容量后中心靜脈壓迅速升高，而動脈血壓仍未改善，提示心排血功能差而靜脈又淤血。如有條件，應用多用途的飄浮心導管，可同時測中心靜脈壓、肺楔嵌壓及心排血量，如導管帶有鉑電極必要時可記錄心腔內(nèi)心電圖，還可行心腔內(nèi)起搏。正常時肺楔嵌壓為1．3kPa（10mmHg），高于2．0～2．7kpa（15～20mmHg）說明左心排血功能不佳，如高達4．0kPa（30mmHg）說明左心功能嚴重不全；如低于2．0kPa（15mmHg）說明左心排血功能尚佳，而靜脈壓的增高為右心排血功能不佳所致。均應采用其他措施治療。

6．應用血管活性藥物：當初次測量中心靜脈壓其讀數(shù)即超過1．2kPa（12cmH2O）或在補充血容量過程中有明顯升高而病人仍處于休克狀態(tài)時，即需考慮選用血管活性藥物。常用血管活性藥物有升壓胺類和血管擴張劑。

7．強心甙的應用：強心甙對心原性休克的作用，意見頗不一致。從一般臨床經(jīng)驗看，有休克而無充血性心力衰竭的病人，用強心甙并無明顯的裨益，且其強心作用不如胺類藥物容易控制，在急性心肌梗塞早期還易引起心律失常，故不宜常規(guī)應用。

8．胰高血糖素的應用：胰高血糖素為多肽類物質(zhì)，能激活腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，使三磷酸腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷，使心臟的環(huán)磷酸腺苷增加或使鈣在心肌細胞內(nèi)聚積，可增強心肌收縮力、增快心率、增加心搏量和心排血量、升高血壓而使周圍血管阻力下降，適用于心原性休克。用3～5mg靜脈注射半分鐘內(nèi)注完，待2～3分鐘，如無反應可再重復注射，繼而用3～5mg肌肉注射每1/2～1小時1次，或可每小時用5～10mg加入5%葡萄糖液1000ml中靜脈滴注，連用24～48小時。副作用主要有惡心、嘔吐、低血鉀等。

9．腎上腺皮質(zhì)激素的應用：目前還有不同的意見，如要使用，早期大劑量應用，其潛在有益的作用主要是與細胞膜的作用有關(guān)，大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量和減低周圍血管阻力、增加冠狀動脈血流量的作用。激素有可能影響心肌梗塞后的愈合，但證據(jù)尚不充分，因此在急性心肌梗塞所致的心原性休克病人中也可考慮應用。

10．糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒和高或低鉀血癥。休克較重或用升壓藥不能很快見效者，可即靜脈滴注5%碳酸氫鈉100～200ml，以后參照血pH值、血氣分析或二氧化碳結(jié)合力測定結(jié)果及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的呼吸性堿中毒或酸中毒。糾正代謝性酸中毒的藥物中，乳酸鈉的緩沖能力較碳酸氫鈉強，但需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后才起作用；在肝臟缺血的情況下，還可能分解出乳酸而加重乳酸血癥。此外，三羥甲基氨基甲烷（THAM）亦可應用，有作用快、不含鈉和具有滲透性利尿作用等優(yōu)點，只宜用于有水腫或缺鉀而不能多用鈉鹽，或代謝性酸中毒伴有二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒的患者。每公斤體重2～3ml的0．6mol（7．28%）溶液用5%葡萄糖液稀釋一倍成等滲溶液滴注，最好滴入近中心靜脈處。注意測定血鉀、鈉、鈣和氯化物，按情況予以補充或限制。低血鉀時用含氯化鉀濃度0．4%的5%葡萄糖溶液靜脈滴注；高血鉀時除限制鉀鹽攝入外，可靜脈滴注5%碳酸氫鈉和葡萄糖溶液加胰島素（參見"酸堿平衡紊亂"）。

11．預防腎功能衰竭：血壓基本穩(wěn)定后，在無心力衰竭的情況下，可在10～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注20%甘露醇或25%山梨醇100～250ml利尿，以防發(fā)生急性腎功能衰竭。如有心力衰竭，不宜用上述藥物靜脈滴注，可靜脈注射呋塞米40mg或依他尼酸鈉50mg。根據(jù)血流動力學監(jiān)測的結(jié)果來選擇治療休克的藥物最為妥當。如只能測定中心靜脈壓和動脈壓，可按表8-11所列的建議處理；如能監(jiān)測肺楔嵌壓、動脈壓和心排血量可按表8-12所列的建議處理。

12．機械輔助循環(huán)：對藥物治療無效的病人，有人提倡用機械輔助循環(huán)的方法，以減輕左心室負擔及工作量，同時改善冠狀動脈及其他重要器官的血液灌注，其方法有多種，包括左心室轉(zhuǎn)流術(shù)（將左心房血引出，繞過心室再輸回動脈）、部分心肺轉(zhuǎn)流術(shù)（部分靜脈血引出，經(jīng)氧合器氧合后將血輸回動脈）、副心臟（用人工小型血泵，分擔心臟部分排血工作）、人工心臟（人工血泵完全代替心臟工作）、心臟機械輔助（用機械輔助心臟舒縮）、主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)和體外加壓反搏術(shù)等。其中以后兩者較適用于急性心肌梗塞所致的心原性休克。主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的應用原理是置入主動脈一根帶有氣囊的心導管，此氣囊與泵相通，當心臟舒張時向氣囊充氣使之膨脹達到增加冠狀動脈舒張期灌注的目的而起治療效果，心臟收縮時從球囊抽氣使之收縮從而不妨礙心臟的排血。體外加壓反搏術(shù)，是在上、下肢及骨盆部穿上可加壓的套衣褲，在心臟舒張時加壓將小血管中的血擠入大血管中以達到反搏效果，擠入主動脈的血液可增加冠狀動脈的灌注，是無創(chuàng)性的操作。近年來，不少作者認為，在大片心肌壞死的情況下，藥物的作用是有限的，從機械方面尋找?guī)椭h(huán)的方法是有前途的，可取的方法。

13．其他原因引起的心原性休克的治療。