【提問】原發(fā)性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別點(diǎn)有哪些？怎么分類？臨床特點(diǎn)、X線表現(xiàn)有什么不同？

【回答】學(xué)員beifen99，您好！您的問題答復(fù)如下：

原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所引起的病癥，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，在X線上呈現(xiàn)肺部原發(fā)灶-引流淋巴管炎-肺門或縱隔淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥的三者組合。

原發(fā)性肺結(jié)核多見于兒童，青年和成人有時(shí)也可見。肺部原發(fā)灶好發(fā)于上葉下部和下葉上部或中部靠肺的邊緣部位。大多數(shù)肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎和淋巴結(jié)炎較輕并可自愈，少數(shù)由于機(jī)體免疫力低下或結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、數(shù)量大及機(jī)體劇烈變態(tài)反應(yīng)，發(fā)展為原發(fā)性肺結(jié)核病。胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核包括縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、支氣管隆突部位淋巴結(jié)和肺門部位各組淋巴結(jié)，淋巴結(jié)腫大兒童較成人明顯。

繼發(fā)性肺結(jié)核是在原發(fā)綜合征痊愈后，再次感染結(jié)核桿菌所致。包括局灶型肺結(jié)核、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、干酪性肺炎、肺結(jié)核球。多見于成人，故又稱成人型肺結(jié)核。少數(shù)10歲以上兒童亦可發(fā)生繼發(fā)性肺結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核病病理變化和臨床表現(xiàn)都比較復(fù)雜。根據(jù)其病變特點(diǎn)和臨床經(jīng)過可分以下幾種類型：

一．局灶型肺結(jié)核

是繼發(fā)性肺結(jié)核病的早期病變。X線示肺尖部有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀病灶。解剖學(xué)上病灶常定位于肺尖下2～4cm處，0.5～1cm直徑大小。病灶境界清楚，有纖維包裹。鏡下病變以增生為主，中央為干酪樣壞死。病人常無自覺癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。屬非活動(dòng)性結(jié)核病。一般患者抵抗力較強(qiáng)，病灶常發(fā)生纖維化、鈣化而痊愈。如機(jī)體抵抗力下降，可發(fā)展為浸潤型肺結(jié)核。

二．浸潤型肺結(jié)核

是臨床上最常見的活動(dòng)性、繼發(fā)性肺結(jié)核。多由局灶型肺結(jié)核發(fā)展而來。 右上肺浸潤型肺結(jié)核

X線示鎖骨下可見邊緣模糊的云絮狀陰影。病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死，病灶周圍有炎癥包繞。病人常有低熱、疲乏、盜汗、咳嗽等癥狀。如及早發(fā)現(xiàn)，合理治療，滲出性病變可吸收；增生、壞死性病變，可通過纖維化、鈣化而愈合。如病變繼續(xù)發(fā)展，干酪樣壞死擴(kuò)大(浸潤進(jìn)展)，壞死物液化后經(jīng)支氣管排出，局部形成急性空洞，洞壁壞死層內(nèi)含大量結(jié)核桿菌，經(jīng)支氣管播散，可引起干酪性肺炎(溶解播散)。急性空洞一般易愈合。經(jīng)適當(dāng)治療后，洞壁肉芽組織增生，洞腔逐漸縮小，閉合，最后形成瘢痕組織而愈合；也可通過空洞塌陷，形成條索狀瘢痕而愈合。如果急性空洞經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞性肺結(jié)核。

三．慢性纖維空洞型肺結(jié)核

該型病變有以下特點(diǎn)：①肺內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)厚壁空洞。多位于肺上葉，大小不一，不規(guī)則。壁厚可達(dá)1cm以上。鏡下洞壁分三層：內(nèi)層為干酪樣壞死物，其中有大量結(jié)核桿菌；中層為結(jié)核性肉芽組織；外層為纖維結(jié)締組織；②同側(cè)或?qū)?cè)肺組織，特別是肺小葉可見由支氣管播散引起的很多新舊不一、大小不等，病變類型不同的病灶。愈往下愈新鮮；③后期肺組織嚴(yán)重破壞，廣泛纖維化、胸膜增厚并與胸壁粘連，使肺體積縮小、變形，嚴(yán)重影響肺功能，甚至使肺功能喪失。

四．干酪性肺炎

干酪性肺炎可由浸潤型肺結(jié)核惡化進(jìn)展而來，也可由急、慢性空洞內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)支氣管播散所致。鏡下主要為大片干酪樣壞死灶。肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維蛋白性滲出物。根據(jù)病灶范圍的大小分小葉性和大葉性干酪性肺炎。此型結(jié)核病病情危重。

五．結(jié)核球

又稱結(jié)核瘤(tuberculoma)。結(jié)核球是直徑2～5cm，有纖維包裹的孤立的境界分明的干酪樣壞死灶。多為單個(gè)，也可多個(gè)，常位于肺上葉。X片上有時(shí)很難與周圍型肺癌相鑒別。結(jié)核球可來自：①浸潤型肺結(jié)核的干酪樣壞死灶纖維包裹；②結(jié)核空洞引流支氣管阻塞，空洞由干酪樣壞死物填充；或③多個(gè)結(jié)核病灶融合。結(jié)核球由于其纖維包膜的存在，抗癆藥不易發(fā)揮作用，且有惡化進(jìn)展的可能。X片上有時(shí)需與肺癌鑒別，因此臨床上多采取手術(shù)切除。

六．結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎不屬于繼發(fā)性肺結(jié)核的范疇。本病是由結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物侵犯胸膜而引起的一種特異性胸膜炎癥?？捎煞尾拷Y(jié)核病灶直接蔓延，也可由肺外結(jié)核病灶經(jīng)淋巴、血行播散到胸膜所致。根據(jù)病變性質(zhì)可分干性和濕性兩種，以濕性結(jié)核性胸膜炎為常見。濕性結(jié)核性胸膜炎又稱滲出性結(jié)核性胸膜炎，多見于年青人。病變主要為漿液纖維素性炎。一般經(jīng)適當(dāng)治療可吸收，如滲出物中纖維素較多，不易吸收，則可因機(jī)化而使胸膜增厚粘連。干性結(jié)核性胸膜炎又稱增殖性結(jié)核性胸膜炎。是由肺膜下結(jié)核病灶直接蔓延到胸膜所致。常發(fā)生于肺尖。病變多為局限性，以增生性改變?yōu)橹?。一般通過纖維化而愈合。

【追問】解釋一下吧

【回答】學(xué)員rafe007007，您好！您的問題答復(fù)如下：

好發(fā)生于雙肺鎖骨上下，是繼發(fā)性肺結(jié)核的表現(xiàn)，不是原發(fā)性肺結(jié)核，故A錯(cuò)。

原發(fā)性肺結(jié)核多數(shù)患者無癥狀，或僅有輕微類似感冒癥狀。故B錯(cuò)。

結(jié)核菌是容易血行播散的，故C錯(cuò)誤。

原發(fā)灶及淋巴結(jié)是會(huì)發(fā)生干酪壞死的，故D錯(cuò)。

原發(fā)型肺結(jié)核其實(shí)包括肺門淋巴結(jié)核及原發(fā)綜合征，而前者是最多見的，故E答案正確。

原發(fā)綜合征：肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核稱為原發(fā)綜合征，X線呈啞鈴狀陰影，臨床上癥狀和體征多不明顯。

【追問】還是不明白為什么選E呢？

【回答】學(xué)員cx_0401，您好！您的問題答復(fù)如下：

A肺部原發(fā)灶好發(fā)于上葉下部和下葉上部或中部靠肺的邊緣部位。

本題目選E

原發(fā)性肺結(jié)核又稱兒童型肺結(jié)核，為結(jié)核菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。

它包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)核。多見于兒童或少年。原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)核，在臨床上難于區(qū)分，只是在X線檢查時(shí)有不同表現(xiàn)。結(jié)核菌在肺內(nèi)引起炎癥性病灶和干酪樣壞死，并由淋巴管傳播肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。肺內(nèi)原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，合稱原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶大多位于右肺中部。若肺內(nèi)病變吸收而肺門淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展，則為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，即肺門結(jié)核。

此型結(jié)核在臨床表現(xiàn)可輕可重，輕者可無癥狀，偶可體檢時(shí)，作胸透時(shí)才被發(fā)現(xiàn)；重者可有結(jié)核中毒癥狀，如長期低熱，輕咳，食欲不振，消瘦等，多見年齡較大兒童；再有表現(xiàn)為急性發(fā)病，多見于嬰幼兒，突然高熱持續(xù)2～3周，爾后低熱，但一般情況尚可，也可伴結(jié)核中毒癥狀。如腫大的淋巴結(jié)壓迫氣管、支氣管，可有陣發(fā)性咳嗽或哮喘性呼吸困難。體格檢查肺部可無陽性體征，可僅有全身淺表淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)或可增加，核左移。血沉增快。痰細(xì)菌培養(yǎng)有時(shí)陽性。結(jié)核菌素試驗(yàn)大都強(qiáng)陽性。X線檢查：原發(fā)綜合征可見雙極啞鈴狀征象；支氣管淋巴結(jié)核，可見肺門淋巴結(jié)腫大，或伴肺門炎性浸潤。

原發(fā)綜合癥惡化時(shí)可引起肺部原發(fā)病灶的進(jìn)展、結(jié)核性支氣管肺炎等，偶有液化形成空洞和病灶的支氣管播散。肺門和縱隔淋巴結(jié)的進(jìn)展較為常見，淋巴結(jié)的干酪樣變繼續(xù)發(fā)展，引起淋巴結(jié)周圍炎癥；病變又可直接或通過淋巴管蔓延到附近的縱隔淋巴結(jié)。干酪樣淋巴結(jié)壓迫或破潰到支氣管，造成支氣管結(jié)核和所屬肺部的改變，如肺不張和阻塞性肺炎。淋巴結(jié)結(jié)核破潰到血管，細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)，造成程度不等的血型播散。

原發(fā)性肺結(jié)核病程一般呈良性，發(fā)病3～6個(gè)月后開始吸收或硬結(jié)，可在2年內(nèi)吸收痊愈和鈣化。通過纖維鈣化而愈合，這是小兒結(jié)核的特征之一。

【追問】答案C，解理為什么不對，謝謝

【回答】學(xué)員jxch2011，您好！您的問題答復(fù)如下：

好發(fā)生于雙肺鎖骨上下，是繼發(fā)性肺結(jié)核的表現(xiàn)，不是原發(fā)性肺結(jié)核，故A錯(cuò)。

原發(fā)性肺結(jié)核多數(shù)患者無癥狀，或僅有輕微類似感冒癥狀。故B錯(cuò)。

結(jié)核菌是容易血行播散的，故C錯(cuò)誤。

原發(fā)灶及淋巴結(jié)是會(huì)發(fā)生干酪壞死的，故D錯(cuò)。

原發(fā)型肺結(jié)核其實(shí)包括肺門淋巴結(jié)核及原發(fā)綜合征，而前者是最多見的，故E答案正確。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

【追問】多發(fā)生明顯結(jié)核中毒癥狀？？？應(yīng)該是無癥狀或是癥狀輕微？？？？

請老師吧B C E答案解釋一下...謝謝

【回答】學(xué)員ZHW009，您好！您的問題答復(fù)如下：

原發(fā)性肺結(jié)核多數(shù)患者無癥狀，或僅有輕微類似感冒癥狀。故B錯(cuò)。

結(jié)核菌是容易血行播散的，故C錯(cuò)誤。

原發(fā)型肺結(jié)核其實(shí)包括肺門淋巴結(jié)核及原發(fā)綜合征，而前者是最多見的，故E答案正確。

【追問】原發(fā)綜合征是不是指結(jié)核中毒癥狀及體征？

【回答】學(xué)員yanjin4568，您好！您的問題答復(fù)如下：

原發(fā)型肺結(jié)核指初次感染即發(fā)病的肺結(jié)核，又稱初染結(jié)核。典型病變包括肺部原發(fā)灶、引流淋巴管和肺門或縱隔淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)綜合征（三種情況同時(shí)出現(xiàn)相對較少，一般更多見是出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)核）。

原發(fā)綜合征：肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核稱為原發(fā)綜合征，X線呈啞鈴狀陰影，臨床上癥狀和體征多不明顯。

【追問】老師，原發(fā)性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不是原發(fā)綜合征嗎？為什么肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見??？ 原發(fā)性肺結(jié)核經(jīng)常發(fā)生血行播散嗎？

【回答】學(xué)員wuxiaoyi00，您好！您的問題答復(fù)如下：

原發(fā)型肺結(jié)核指初次感染即發(fā)病的肺結(jié)核，又稱初染結(jié)核。典型病變包括肺部原發(fā)灶、引流淋巴管和肺門或縱隔淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)綜合征（三種情況同時(shí)出現(xiàn)相對較少，一般更多見是出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)核）。

原發(fā)綜合征：肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核稱為原發(fā)綜合征，X線呈啞鈴狀陰影，臨床上癥狀和體征多不明顯。

【追問】?

【回答】學(xué)員beijing0917，您好！您的問題答復(fù)如下：

本題目選E

原發(fā)性肺結(jié)核又稱兒童型肺結(jié)核，為結(jié)核菌初次侵入人體后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。

它包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)核。多見于兒童或少年。原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)核，在臨床上難于區(qū)分，只是在X線檢查時(shí)有不同表現(xiàn)。結(jié)核菌在肺內(nèi)引起炎癥性病灶和干酪樣壞死，并由淋巴管傳播肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。肺內(nèi)原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，合稱原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶大多位于右肺中部。若肺內(nèi)病變吸收而肺門淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展，則為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，即肺門結(jié)核。

此型結(jié)核在臨床表現(xiàn)可輕可重，輕者可無癥狀，偶可體檢時(shí)，作胸透時(shí)才被發(fā)現(xiàn)；重者可有結(jié)核中毒癥狀，如長期低熱，輕咳，食欲不振，消瘦等，多見年齡較大兒童；再有表現(xiàn)為急性發(fā)病，多見于嬰幼兒，突然高熱持續(xù)2～3周，爾后低熱，但一般情況尚可，也可伴結(jié)核中毒癥狀。如腫大的淋巴結(jié)壓迫氣管、支氣管，可有陣發(fā)性咳嗽或哮喘性呼吸困難。體格檢查肺部可無陽性體征，可僅有全身淺表淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)或可增加，核左移。血沉增快。痰細(xì)菌培養(yǎng)有時(shí)陽性。結(jié)核菌素試驗(yàn)大都強(qiáng)陽性。X線檢查：原發(fā)綜合征可見雙極啞鈴狀征象；支氣管淋巴結(jié)核，可見肺門淋巴結(jié)腫大，或伴肺門炎性浸潤。

原發(fā)綜合癥惡化時(shí)可引起肺部原發(fā)病灶的進(jìn)展、結(jié)核性支氣管肺炎等，偶有液化形成空洞和病灶的支氣管播散。肺門和縱隔淋巴結(jié)的進(jìn)展較為常見，淋巴結(jié)的干酪樣變繼續(xù)發(fā)展，引起淋巴結(jié)周圍炎癥；病變又可直接或通過淋巴管蔓延到附近的縱隔淋巴結(jié)。干酪樣淋巴結(jié)壓迫或破潰到支氣管，造成支氣管結(jié)核和所屬肺部的改變，如肺不張和阻塞性肺炎。淋巴結(jié)結(jié)核破潰到血管，細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)，造成程度不等的血型播散。

原發(fā)性肺結(jié)核病程一般呈良性，發(fā)病3～6個(gè)月后開始吸收或硬結(jié)，可在2年內(nèi)吸收痊愈和鈣化。通過纖維鈣化而愈合，這是小兒結(jié)核的特征之一。

【追問】?

【回答】學(xué)員gzm781219，您好！您的問題答復(fù)如下：

原發(fā)型肺結(jié)核指初次感染即發(fā)病的肺結(jié)核，又稱初染結(jié)核。典型病變包括肺部原發(fā)灶、引流淋巴管和肺門或縱隔淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)綜合征（三種情況同時(shí)出現(xiàn)相對較少，一般更多見是出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)核）。

原發(fā)綜合征：肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核稱為原發(fā)綜合征，X線呈啞鈴狀陰影，臨床上癥狀和體征多不明顯。

【追問】肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見？

原發(fā)綜合征不就是原發(fā)病灶，引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)嗎 有什么區(qū)別

【回答】學(xué)員knhammock，您好！您的問題答復(fù)如下：

原發(fā)型肺結(jié)核指初次感染即發(fā)病的肺結(jié)核，又稱初染結(jié)核。典型病變包括肺部原發(fā)灶、引流淋巴管和肺門或縱隔淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱為原發(fā)綜合征（三種情況同時(shí)出現(xiàn)相對較少，一般更多見是出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)核）。

原發(fā)綜合征：肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核稱為原發(fā)綜合征，X線呈啞鈴狀陰影，臨床上癥狀和體征多不明顯。

【追問】沒錯(cuò)啊 您說的也是一樣的啊 原發(fā)綜合征就是這三個(gè)啊 它本來就是原發(fā)肺結(jié)核的一部分啊 那什么叫肺門或縱膈淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見？不是一回事嘛

【回答】學(xué)員knhammock，您好！您的問題答復(fù)如下：

這里的意思是：這三者同時(shí)出現(xiàn)，才叫原發(fā)綜合征。但是同時(shí)出現(xiàn)的情況較少，而以只出現(xiàn)肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核更常見。

請您再理解一下！

祝您順利通過考試！

感謝您對網(wǎng)校的支持！

【追問】為什么B答案不對？

【回答】學(xué)員liufangfang19811，您好！您的問題答復(fù)如下：

原發(fā)性肺結(jié)核多數(shù)患者無癥狀，或僅有輕微類似感冒癥狀。故B錯(cuò)。

結(jié)核菌是容易血行播散的，故C錯(cuò)誤。

原發(fā)型肺結(jié)核其實(shí)包括肺門淋巴結(jié)核及原發(fā)綜合征，而前者是最多見的，故E答案正確。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---呼吸系統(tǒng)