輔助檢查

1、病史：子宮內(nèi)膜癌患者多為老年婦女，絕經(jīng)期延遲，或月經(jīng)不規(guī)則；常為不孕或產(chǎn)次不多，合并肥胖、高血壓、糖尿??；若絕經(jīng)后又有不規(guī)則陰道流血或排液臭則更宜引起注意。對(duì)年輕患者有不規(guī)則陰道流血者，也要慎重弄清其原因，尤其經(jīng)過(guò)治療而無(wú)效者也應(yīng)做診刮。陰道排液及腹痛已是晚期癥狀。

2、臨床檢查：早期一般婦科檢查多無(wú)所發(fā)現(xiàn)，子宮體不大，宮頸光滑，附件也無(wú)異常。疾病的晚期則子宮大于相應(yīng)年齡，有的雙合診后指套沾有血性白帶或附有腐崩的癌組織；有的則在宮頸口已可見(jiàn)到突出的息肉狀腫物。但子宮內(nèi)膜癌可與子宮肌瘤同時(shí)存在，所以子宮過(guò)大者不一定為晚期子宮內(nèi)膜癌。

3、細(xì)胞學(xué)檢查：子宮內(nèi)膜癌的陰道細(xì)胞學(xué)檢查診率比宮頸 癌低，其原因：①柱狀上皮細(xì)胞不經(jīng)常脫落；②脫落細(xì)胞通過(guò)頸管到達(dá)陰道時(shí)往往已溶解，變性，不易首席認(rèn)；③有時(shí)頸管狹窄閉鎖，，脫落細(xì)胞難于達(dá)到陰道。為了提高陽(yáng)性診斷率，不少學(xué)者對(duì)采取標(biāo)本的部位、方法進(jìn)行了改進(jìn)，加上診斷技術(shù)水平的提高，子宮吶膜癌的陽(yáng)性診斷率也大大提高。

4、B超檢查：子宮超聲檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌在宮腔大小、位置、肌層浸潤(rùn)程度、腫瘤是否穿破子宮漿膜或是否累及宮頸管等有一定意義，其診斷符合率達(dá)79.3～81.82%。有報(bào)道，對(duì)45歲以上病人檢查，并與宮腔鏡檢及活檢對(duì)照，超聲的準(zhǔn)確率約為87%。另外，謝陽(yáng)桂等行B超檢查參照UICC分期方法，根據(jù)腫瘤部位、肌浸、宮旁及鄰近器官受累情況，與手術(shù)探查和病理對(duì)照，其分期符合率達(dá)92.9%。B超為檢查對(duì)患者無(wú)創(chuàng)作性及放射性損害，故它是子宮內(nèi)膜癌的常規(guī)檢查之一。尤其在了解肌層浸潤(rùn)及臨床分期方面，有一定參考價(jià)值。

5、診斷性刮宮：刮宮檢查為確診不可缺少的方法。不僅要明確是否為癌，還應(yīng)明確癌的生長(zhǎng)部位。如果為宮頸腺癌誤診為子宮內(nèi)膜癌，而按一般子宮切除處理，顯然不妥；若為子宮內(nèi)膜癌而誤作子宮頸腺癌處理，也非所宜。但鏡檢并不能區(qū)別子宮頸腺癌或子宮內(nèi)膜癌。因此需要作分段診刮。先用小刮匙刮取宮頸管內(nèi)組織，再進(jìn)入喧囂腔刮取子宮兩側(cè)角及宮體前后壁組織，分別瓶裝標(biāo)明，送作病理檢查。如內(nèi)口遇害有阻力時(shí)可稍事擴(kuò)張宮頸至5號(hào)。分段刮宮常在刮頸管時(shí)稍過(guò)深，將宮腔內(nèi)容物誤認(rèn)為是宮頸管癌者；或子宮內(nèi)膜癌垂入頸管，誤認(rèn)為是頸管癌或子宮體癌累及頸管；或原為宮頸管癌，癌組織過(guò)多，當(dāng)小刮匙進(jìn)入宮腔時(shí)，帶入一點(diǎn)宮頸癌組織而誤認(rèn)宮頸癌變已達(dá)宮腔。各種情況皆表示病變已較晚，皆應(yīng)按宮頸癌手術(shù)范圍處理為妥。

6、宮腔鏡檢查：由于纖維光源的應(yīng)用及膨?qū)m劑的改時(shí)，這種很早停滯的技術(shù)近年再度發(fā)展。CO2氣體膨?qū)m，視野清晰，要備有流量計(jì)裝置下，使用很安全。宮腔鏡不僅可觀察宮腔，而且又能觀察頸管，尤其是顯微宮腔，而且又能觀察頸管，尤其是顯微宮腔鏡的應(yīng)用，觀察能更加細(xì)致。而近年研制的接觸性宮腔鏡，不需膨?qū)m使檢查更加簡(jiǎn)便和安全。宮腔鏡下既可觀察癌腫部位、大小、界限是局限性或彌散性，是外生型或內(nèi)生型，及宮頸管有否受累等；對(duì)可疑病變行活檢，有助于發(fā)現(xiàn)較小的或早期病變。宮腔鏡檢查診斷內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確性為94%，子宮內(nèi)膜上皮瘤為92%。如果采用直接活檢則準(zhǔn)確率呆達(dá)100%。鏡檢時(shí)注意防止出血，感染、穿孔等并發(fā)癥。

7、腹膜后淋巴造影：可明確盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移，以利于決定治療方案。Ⅰ、Ⅱ期，盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性率分別為10.6%和36.5%。

8、CT掃描與磁共振成象：電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）與磁共振成象（MRI）CT對(duì)內(nèi)膜癌診斷有一定價(jià)值，CT掃描圖象清晰，組織細(xì)微結(jié)構(gòu)可準(zhǔn)確描出，對(duì)腫瘤大小、范圍，CT可準(zhǔn)確測(cè)出，子宮壁腫瘤局限者83%能確定病變階段。CT還可確定子宮腫瘤向周?chē)Y(jié)締組織、盆腔與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及盆壁、腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等。尤其對(duì)肥胖婦女的檢查優(yōu)于超聲檢查。NRI是三維掃描，優(yōu)于CT*二維掃描），對(duì)Ⅰa期內(nèi)膜癌可描出。且可描出病灶從內(nèi)膜向肌層浸潤(rùn)的廣度，即表現(xiàn)為呈不規(guī)則的高信號(hào)的子宮內(nèi)膜增厚區(qū)，向子宮肌層之間的連接區(qū)的低信號(hào)的消失。MRI診斷總的準(zhǔn)確率為88%，它能準(zhǔn)確判斷肌層受侵程度（放療后者不準(zhǔn)），從而較準(zhǔn)確估計(jì)腫瘤分期。對(duì)盆腔較小轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MRI診斷尚不理想。

CT與MRI在內(nèi)膜癌診斷方面獨(dú)具一定特點(diǎn)，但診斷準(zhǔn)確率并不比B超高，而且費(fèi)用均較昂貴，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一般而言，通過(guò)細(xì)胞學(xué)、B超檢查，而后行診斷性刮宮病理檢查，絕大多數(shù)患者可雙得到明確診斷。

  鑒別診斷

子宮內(nèi)膜癌按上述步驟診斷，一般并不困難，但有時(shí)也可與其他疾病混淆，以至延誤診斷。應(yīng)與以下情況鑒別：

1、絕經(jīng)后出血：首先應(yīng)警惕是否為惡性腫瘤，盡管隨年代的進(jìn)展，絕經(jīng)后出血中惡性腫瘤的比例已大大下降。如Knitis等報(bào)道，40年代絕經(jīng)后陰道流血中惡性疾病占60～80%，70年代隆至25～40%，80年代又降至6～7%。國(guó)內(nèi)蘇應(yīng)寬等報(bào)道，60年代惡性疾病占76.2%，內(nèi)膜癌占惡性病12.9%.80年代末，黃荷鳳等報(bào)道，惡性病癥占22.7%，而內(nèi)膜癌占惡性病例的45.5%，宮頸癌占43.6%。鄭英等報(bào)道，惡性疾病占24.9% (良性占73.3%），居絕經(jīng)后出血的第2位。從絕經(jīng)年限看，絕經(jīng)5年占14%，絕經(jīng)5～15年者占68.3%。可見(jiàn)，在惡性腫瘤中隨年代的進(jìn)展，子宮內(nèi)膜癌有上升的趨勢(shì)。黃荷鳳的報(bào)道甚至超過(guò)了宮頸癌。絕經(jīng)后出血情況與癌變程度不一定成正比。出血量可能很少，出血次數(shù)也不多而癌病變可能已經(jīng)比較明顯。所以應(yīng)仔細(xì)做婦科檢查，查清陰道、宮頸、子宮體、附件有無(wú)異常情況存在。由于可能有兩種以上病變同時(shí)存在，如存在老年性陰道炎同時(shí)有子宮內(nèi)膜癌，所以決不能因已發(fā)現(xiàn)一種病變而忽視進(jìn)一步檢查。除細(xì)胞學(xué)檢查外，分段診刮是不可缺少的診查步驟，因?yàn)樵\斷性刮宮術(shù)的子宮內(nèi)膜癌確診率高達(dá)95%。國(guó)內(nèi)程維雅報(bào)道，10年448例絕經(jīng)后子宮出血的診刮子宮內(nèi)膜，其中內(nèi)膜癌占11.4%（51例），羅啟東等報(bào)道為8.7%。文獻(xiàn)報(bào)道為1.7～46.6%不等，一般均在15%以下。

2、功能失調(diào)性子宮出血：更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)后再進(jìn)行治療。子宮內(nèi)膜癌可要生在生育期甚至生育早期婦女。山東省立醫(yī)院曾不一子宮內(nèi)膜癌患者，年僅26歲，月經(jīng)過(guò)多3年，按功能性子宮出血治療無(wú)效，最后診刮證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌。所以年輕婦女子宮不規(guī)則流血治療2～3個(gè)月無(wú)效者，也應(yīng)進(jìn)行診刮辨明情況。

3、子宮內(nèi)膜不典型增生：多見(jiàn)于生育年齡婦女。子宮內(nèi)膜不典型增生重度在組織形態(tài)上，有時(shí)很難與分化良好的腺癌鑒別。通常子宮內(nèi)膜不典型增生，病理上可表現(xiàn)為灶性，有壓扁的正常上皮，細(xì)胞分化較好，或可見(jiàn)鱗狀上皮化生，肥漿染荷花色，無(wú)壞死浸潤(rùn)等表現(xiàn)。而子宮內(nèi)膜腺癌的癌細(xì)胞核大，染色質(zhì)增多，深染，細(xì)胞分化不好，核分裂多，胞漿少，常常發(fā)生壞死及浸潤(rùn)現(xiàn)象。而與分化良好的早期內(nèi)膜腺癌鑒別：①不典型增生者常常有完整的表面上皮，而腺癌則沒(méi)有，故如見(jiàn)到較完整的或壓扁的表面上皮可排除內(nèi)膜腺癌。此外，內(nèi)膜腺癌常有壞死出血現(xiàn)象；②藥物治療反應(yīng)不同，不典型增生者，用藥劑量偏小即奏效較慢，持續(xù)性長(zhǎng)，一旦停藥可能很快復(fù)發(fā)；③年齡：年輕者多考慮不典型增生，挑戰(zhàn)者者多考慮內(nèi)膜腺癌之可能。

4、子宮粘膜下骨瘤或內(nèi)膜息肉：多表現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)，或出血同時(shí)可伴有陰道排液或血性分泌物，臨床表現(xiàn)與內(nèi)膜癌十分相似。但通過(guò)探宮腔，分段刮宮，子宮碘油造影，或?qū)m腔鏡檢查可做出鑒別診斷。

5、子宮頸管癌：與內(nèi)膜癌一樣，同樣表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血及排液增多。如病理檢查為鱗癌則考慮來(lái)源于宮頸。如為腺癌則鑒定其來(lái)源會(huì)有困難，如能找到粘液腺體，則原發(fā)于頸管的可能性較大。日本Okudaira等指出，在浸潤(rùn)性宮頸腺癌組織中，癌胚抗原（CEA）的陽(yáng)性表達(dá)率很高，因此，作CEA免疫組織染色，有助于宮頸腺癌與宮內(nèi)膜的鑒別。

6、原發(fā)性輸卵管癌：陰道排液、陰道流血和下腹痛，陰道涂片可能找到癌細(xì)胞而和內(nèi)膜癌相似。而輸卵管癌宮內(nèi)膜活檢陰性，宮旁可捫及腫物，有別于內(nèi)膜癌。如包塊小而觸診不表者，可通過(guò)腹腔鏡檢查確診。

7、老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿：常表現(xiàn)為陰道排出膿液、血性或膿血性排液，子宮多增大變軟。通過(guò)B起檢查而后擴(kuò)張宮癌組織，只見(jiàn)炎性浸潤(rùn)組織。子宮積膿常與子宮頸管癌或子宮內(nèi)膜癌并存，鑒別時(shí)必須注意。