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臨床助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表

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醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表

姓 名 　 性別 　 出生日期 　 近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加蓋體驗(yàn)
醫(yī)院公章）
身份證號(hào)  
工作單位 　
出 生 地 　 民族 　 婚否 　
既往病史 　
家 庭 史 　
眼 裸眼視力 左 　 右 　 醫(yī)師意見(jiàn)：



簽名：
　
矯正視力 　 　
眼 疾 　 　
色 覺(jué) 　
耳

鼻

喉		 聽(tīng) 力 左 　 右 　 醫(yī)師意見(jiàn)：






簽名：
　
耳 疾 　 　
鼻及鼻竇 　 　
嗅 覺(jué) 　
咽 　
喉 　
口

腔		 粘 膜 　 醫(yī)師意見(jiàn)：


簽名：
牙及牙齦 　
舌 　
內(nèi)






科		 呼吸 次/分 脈搏 次/分 血壓 / mmHg 醫(yī)師意見(jiàn)：









簽名：
　
發(fā)育及營(yíng)養(yǎng) 　
神經(jīng)及精神 　
肺及呼吸道 　
心臟及血管 　
肝、脾、雙腎 　
腹部包塊 　
其 他 　


外




科		 身 高 厘米 體 重 千克 醫(yī)師意見(jiàn)：





簽名：
　
皮 膚 　 淋巴結(jié) 　
頭、頸 　 甲狀腺 　
脊 柱 　 四 肢 　
肛 門 　 生殖器 　
其 他 　
輔
助
檢
查
結(jié)
果		 胸 片 　 醫(yī)師簽名：
心電圖 　 醫(yī)師簽名：
肝功能 　 檢驗(yàn)師簽名：
血常規(guī) 　 血型 　 檢驗(yàn)師簽名：
尿常規(guī) 　 檢驗(yàn)師簽名：
體


檢


結(jié)


果		 結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打“√”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）
①健康或正常 ②一般或較弱 ③有慢性病
④傳染病傳染期 ⑤精神病發(fā)病期 ⑥身體殘疾
說(shuō)明：一、如選擇上述結(jié)果③，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“√”表示：
1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病
4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結(jié)核病
7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如選擇上述結(jié)果④⑤⑥之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明：

體檢醫(yī)院蓋章
醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日
填報(bào)日期： 年 月 日
執(zhí)
業(yè)
機(jī)
構(gòu)
意
見(jiàn)

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章
負(fù)責(zé)人簽名： 填報(bào)日期： 年 月 日

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